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中學(xué)生心理健康調(diào)查（學(xué)生填寫）

101. 你的姓名:

102. 你的性別

○男○女

103. 你的年級(jí)

○初一○初二○初三○高一○高二○高三

104. 你的班級(jí)（數(shù)字即可，如“3”代表3班）

1. 你近期有沒有因?yàn)槌煽冇休^大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受?

○基本沒有○有一點(diǎn)○有，比較嚴(yán)重

2. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突?

○基本沒有○有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重○有，很嚴(yán)重

3. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊?

○沒有○有，打擊不大○有，打擊嚴(yán)重

4. 你近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?

○沒有○有時(shí)會(huì)有沖突，但不嚴(yán)重○有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張

5. 你最近有沒有遭到他人欺辱?

○基本沒有○有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重○有，很嚴(yán)重

6. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問題?

○沒有○有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重○有，很嚴(yán)重

7. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊?

○沒有○有，但受到的打擊不嚴(yán)重○有，受到的打擊很嚴(yán)重

8. 你近期有沒有患上重大疾病?

○沒有○近期身體欠佳，但不嚴(yán)重○近期患上嚴(yán)重疾病

9. 你近期有沒有對(duì)以往感興趣的娛樂活動(dòng)突然喪失興趣?

○沒有○似乎有一點(diǎn)○有，表現(xiàn)得非常明顯

10. 你近期有沒有表現(xiàn)出沖動(dòng)失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)?

○沒有○似乎有一點(diǎn)○有，表現(xiàn)得非常明顯

11. 你近期有沒有故意傷害自己的身體?

○沒有○似乎有一點(diǎn)○有，表現(xiàn)得非常明顯

12. 你近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?

○沒有○有一點(diǎn)○有，表現(xiàn)得非常明顯

13. 你近期有沒有表達(dá)過自殺的想法或計(jì)劃?

○沒有○有，偶爾一兩次○有，經(jīng)常會(huì)表達(dá)

14. 你近期有沒有無故與親朋好友告別?

○沒有○有，偶爾一兩次○有，最近多次發(fā)生

15. 你近期會(huì)不會(huì)認(rèn)為自己一無是處、沒有存在的價(jià)值?

○不會(huì)○有時(shí)會(huì)這么認(rèn)為○經(jīng)常會(huì)這么認(rèn)為

16. 你近期有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺?

○沒有這種感覺○有時(shí)會(huì)有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

17. 你近期有沒有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺?

○沒有這種感覺○有時(shí)會(huì)有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

18. 你近期有沒有覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流?

○沒有這種感覺○有時(shí)會(huì)有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

19. 你感到有人關(guān)心愛護(hù)你嗎?

○經(jīng)常感到○偶然感到○從來沒感到

20. 你感到有人能夠幫助你嗎?

○經(jīng)常感到○偶然感到○從來沒感到

21. 一旦你在這個(gè)世界上消失，你覺得自己有沒有難以放下的人或事情?

○有，很強(qiáng)烈○有，但是不強(qiáng)烈○從來沒有

22. 你覺得在這個(gè)世界上有沒有值得自己留戀的東西?

○有，我真的非常留戀○有，但是我可以放得下○基本沒有

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