帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者日常生活自己能力及影響因素的調(diào)查問卷

1. 姓名：

2. 您的年齡：

<59歲60~69歲≥70歲

3. 您的性別：

男女

4. 您的家庭居住地址

農(nóng)村城市

5. 您的文化水平是

小學(xué)及以下初中高中大專及以上

6. 您的婚姻狀況是：

未婚已婚離異喪偶

7. 您的職業(yè)是

職員農(nóng)民國家公務(wù)人員自由職業(yè)者無業(yè)離(退）休人員

8. 您的月收入是

≤2000元/月2001~5000元/月5001~8000元/月≥8000元/月

9. 您的住院付費(fèi)方式是

醫(yī)保商業(yè)保險自費(fèi)

10. 患病情況

高血壓糖尿病冠心病慢性阻塞性肺疾病惡性腫瘤腦卒中嚴(yán)重精神障礙結(jié)核病肝炎其他法定傳染病職業(yè)病其他無

11. 目前是否有帕金森病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

無吞咽困難壓瘡便秘感染肢體攣縮或畸形失眠、焦慮、抑郁等問題其他

12. 視力情況(包括戴上眼鏡)

好有困難完全看不到

13. 聽力情況

好有困難完全聽不到

14. 自評健康狀況

滿意基本滿意說不清楚不太滿意不滿意

15. 自評居家環(huán)境安全

沒感覺不好普通良好

16. 您的病程為--年

17. 用藥情況

一種兩種三種及以上

18. 居住情形

自己或夫妻獨(dú)居只與子女合居只與孫子合居與子女與孫子合居其他

19. 對遵醫(yī)囑的看法

基本上按醫(yī)生說的去做不一定按照醫(yī)生的交代去做，因為醫(yī)生沒有自己了解自己的身體經(jīng)常修改一生的治療方案，而常常按病人親友的熱心介紹來處理病情

20. 健康知識的學(xué)習(xí)

經(jīng)常主動地尋找學(xué)習(xí)各種健康知識，常常請教醫(yī)生偶然，順便地了解一些，有時參加健康講座基本上不學(xué)習(xí)健康知識，聽天由命

21. 您的睡眠是否規(guī)律

是(定時起睡)否

22. 每日實(shí)際睡眠時間(包括午睡)--小時

23. 午睡

無偶爾經(jīng)常

24. 失眠

從不偶爾經(jīng)常

25. 勞動(家務(wù))情況

無偶爾經(jīng)常

26. 運(yùn)動情況

無偶爾經(jīng)常

27. 大便

失禁或昏迷偶爾失禁(每周<1次)能控制

28. 小便

失禁或昏迷或需要人導(dǎo)尿偶爾失禁(每24小時1次)能控制

29. 修飾

需幫助獨(dú)立洗臉、梳頭、刷牙、剃須

30. 用廁

依賴別人需部分幫助自理

31. 吃飯

依賴別人需部分幫助(夾飯、盛飯、切面包）全面自理

32. 轉(zhuǎn)移(床←→椅)

完全依賴別人,不能坐需大量幫助(2人),能坐需少量幫助(1人)或指導(dǎo)自理

33. 活動(主要指步行,即在病房及其周圍,不包括走遠(yuǎn)路)

不能動在輪椅上獨(dú)立行動需1人幫助步行(體力或語言指導(dǎo))獨(dú)立步行(可用輔助器)

34. 穿衣

依賴需一半幫助自理(系開紐扣、關(guān)開拉鎖和穿鞋)

35. 上樓梯(上下一段樓梯,用手杖也算獨(dú)立)

不能動需幫助(體力或語言指導(dǎo)）自理

36. 洗澡

依賴自理

37. 上街購物

獨(dú)立完成所有購物需求獨(dú)立購買日常生活用品每一次上街購物都需要有人陪完全不會上街購物

38. 外出活動

能夠自己開車、騎車能夠自己搭乘大眾運(yùn)輸工具能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運(yùn)輸工具當(dāng)有人陪同可搭出租車或大眾運(yùn)輸工具完全不能出門

39. 食物烹調(diào)

能獨(dú)立計劃、烹煮和擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/label>如果準(zhǔn)備好一切作料，會做一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/label>會將已做好的飯菜加熱需要別人把飯菜煮好、擺好

40. 家務(wù)維持

能做較繁重的家事或需要偶爾家事協(xié)助(如搬動沙發(fā)、擦地板、洗窗戶)能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被能做家事，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度所有的家事都需要別人協(xié)助完全不會做家事

41. 洗衣服

自己清洗所有衣物只清洗小件衣物完全依賴他人

42. 使用電話的能力

獨(dú)立使用電話，含查電話薄，撥號等僅可撥熟悉的電話號碼僅會接電話，不會撥電話完全不會使用電話

43. 服用藥物

能自己負(fù)責(zé)在正確的時間用正確的藥物需要提醒或少許協(xié)助如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服用不能自己服用藥物

44. 處理財務(wù)能力

可以獨(dú)立處理財務(wù)可以處理日常的購買，但需要別人協(xié)助與銀行往來或大宗買賣不能處理財務(wù)

45. 在您發(fā)生“凍結(jié)”時，此時的行走與平時相比

正常基本正常，與平時相比有點(diǎn)慢動作慢但是完全不需要幫助需要他人幫助或助行器完全不能行走

46. 你的步態(tài)困難影響你的日?；顒雍酮?dú)立做事嗎?

完全不受影響輕度影響中度影響嚴(yán)重影響完全不能行走或生活不能自理

47. 你在行走時、轉(zhuǎn)身或啟動行走時有沒有雙腳黏住地面的感覺(凍結(jié))?

從來沒有非常罕見(約1次/月)不多見(約1次/周)經(jīng)常(約1次/天)行走時總發(fā)生

48. 你最長的一次凍結(jié)步態(tài)是多長時間？

從未發(fā)生1~2秒3~10秒11~30秒超過30秒不能行走

49. 您通常“起步困難”會持續(xù)多長時間(多久可以正常行走)?

從來沒有超過1秒不能起步超過3秒不能起步超過10秒不能起步超過30秒不能起步

50. 你發(fā)生一次典型的轉(zhuǎn)身困難會持續(xù)多長時間(轉(zhuǎn)身凍結(jié))?

從來沒有1~2秒完成轉(zhuǎn)身3~4秒完成轉(zhuǎn)身11~30秒完成轉(zhuǎn)身超過30秒無法轉(zhuǎn)身

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