東莞市光正實驗學校學生中秋假期返校心理關愛調查問卷
尊敬的家長,您好!
為了更好地了解孩子們在假期中的身心發(fā)展情況,我們設計了這份問卷,旨在為他們提供及時的關懷與指導,幫助他們適應在校期間的學習生活。
請您放心,這份問卷的數(shù)據(jù)將被嚴格保密,僅用于班主任與您更好地進行家校合作,共同促進孩子的成長。我們誠摯地邀請您認真填寫,提供真實的反饋。您的參與對孩子們的成長至關重要。
感謝您的理解與支持!祝愿您的孩子
健康快樂,學業(yè)進步!
1. 孩子的年級是
高一年級
高二年級
高三年級
3.孩子的姓名是
孩子所在的班級?
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
21班
22班
23班
24班
25班
26班
27班
4.您是孩子的:
父親
母親
其他監(jiān)護人
5.您的家庭情況是
完整家庭
離異家庭(孩子跟隨父母一方)
單親家庭(父親或母親一方離世)
重組家庭(父母離異后有新的家庭,孩子生活在重組家庭中)
寄養(yǎng)家庭(父母雙方長期不在孩子身邊,孩子寄養(yǎng)在長輩或親戚家中)
6.假期期間,您孩子和您及其他家人的關系如何?
穩(wěn)定融洽
緊張
敵對
失控冷漠疏遠
其他
13.在假期中,您的孩子每日使用電腦、手機、平板等電子產品的平均時長為
1小時以下
1-3小時
3-6小時
6小時以上
7.您孩子在家的睡眠質量如何?
作息正常
睡眠質量好但晚睡
常難入睡或易醒
9.最近一周,您孩子的身體狀況如何?
很好
不太好,具體情況是:
10.最近一周,您孩子的情緒狀態(tài)是?
非常好
好一般
不太好
很差
其他
11.最近兩周,您孩子是否與身邊人有過爭吵或沖突?
是
否
8.在教育孩子過程中,您是否會經常忍不住責罵或動手教訓孩子?
是
否
12.近兩個月,您家庭是否發(fā)生過重大變故?(親人亡故或突發(fā)疾病/家庭經濟重挫/父母離異等)
是,具體情況是
否
14.您孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
15.您孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?
沒有
有,偶爾一兩次
有,最近多次發(fā)生
16.您孩子近一個月是否有出現(xiàn)過自我傷害的行為?
沒有
有,具體情況是
17.假期期間,您孩子是否有因為情緒、心理問題找醫(yī)院或者其它機構求助過?
是
否
18.您覺得孩子是否需要心理老師或者班主任老師的幫助?
是
否
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