中學(xué)生心理健康調(diào)查（學(xué)生填寫）

江蘇省昆山市第一中學(xué)高三十班朱慧敏

101. 你的姓名:

102. 你的性別

○男○女

1. 你近期有沒有因為成績有較大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受?

○基本沒有○有一點○有，比較嚴(yán)重

2. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突?

○基本沒有○有一點沖突，但不嚴(yán)重○有，很嚴(yán)重

4. 你近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?

○沒有○有時會有沖突，但不嚴(yán)重○有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張

5. 你最近有沒有遭到他人欺辱?

○基本沒有○有一點，但不嚴(yán)重○有，很嚴(yán)重

9. 你近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣?

○沒有○似乎有一點○有，表現(xiàn)得非常明顯

10. 你近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等)?

○沒有○似乎有一點○有，表現(xiàn)得非常明顯

11. 你近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?

○沒有○有一點○有，表現(xiàn)得非常明顯

12. 你近期有沒有無故與親朋好友告別?

○沒有○有，偶爾一兩次○有，最近多次發(fā)生

13. 你近期會不會認(rèn)為自己一無是處、沒有存在的價值?

○不會○有時會這么認(rèn)為○經(jīng)常會這么認(rèn)為

14. 你近期有沒有“自己的問題無法解決、無人幫助”的感覺?

○沒有這種感覺○有時會有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

15. 你近期有沒有“自己被周圍人孤立和嫌棄”的感覺?

○沒有這種感覺○有時會有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

16. 你近期有沒有覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流?

○沒有這種感覺○有時會有這種感覺○有，最近常常有這種感覺

17. 你覺得在這個世界上有沒有值得自己留戀的東西?

○有，我真的非常留戀○有，但是我可以放得下○基本沒有

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