家庭情況調(diào)查【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】
1. 您的性別是?
A 男
B 女
2.你的姓名:
3.你的班級(jí):
4. 您目前的家庭結(jié)構(gòu)是?
A 雙親家庭
B 單親家庭
5. 如果您是單親家庭,您主要與哪一方生活?
A 父親
B 母親
6. 您的父親是否有任何身體疾???
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
7. 您的母親是否有任何身體疾病?
A 是
B 否
詳情:
8. 您認(rèn)為單親家庭對(duì)您的生活和學(xué)習(xí)有何影響?
A 積極影響
B 消極影響
C 沒(méi)有明顯影響
9. 您是否有兄弟姐妹?
A 有
B 沒(méi)有
10. 你是否有任何身體疾?。?[填空]
選項(xiàng)1
選項(xiàng)2
11. 請(qǐng)簡(jiǎn)要描述您家庭成員的健康狀況或其他您認(rèn)為重要的信息。
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