高一7班學(xué)生家庭基本情況調(diào)查（家長用）

1. 學(xué)生姓名：

2.

學(xué)生性別

男女

3. 學(xué)生身份證號碼：

4. 家長手機(jī)號碼：

5. 家庭通訊地址：

6. 父親姓名：職業(yè)：

7. 母親姓名：職業(yè)：

8. 兄弟姐妹數(shù)量

無，獨(dú)生子女有（請標(biāo)明人數(shù)及各自就讀年級）

9.

家庭月收入在

2000元以下2000-4000元4000-6000元6000元以上

10. 家庭主要經(jīng)濟(jì)來源

工資收入農(nóng)業(yè)收入商業(yè)收入其他（請說明）：__

11. 是否享受低?；蚱渌鐣戎?/legend>

是否

12. 父親最高學(xué)歷

小學(xué)及以下初中高中／中專大專及以上

13. 母親最高學(xué)歷

小學(xué)及以下初中高中／中專大專及以上

14. 是否有家庭成員從事教育工作

是（如是請注明關(guān)系及工作單位）否

15. 家庭是否有特殊困難（如健康問題、失業(yè)等）

是（若選擇“是”，請具體說明）否

16. 學(xué)生是否有特殊需求（如學(xué)習(xí)障礙、身體殘疾等）

是（若是，請具體說明）否

17. 請家長在此留下對學(xué)生的寄語或?qū)W(xué)校的建議

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