中小學生心理健康狀況調查

這是一項關于基本情況和心理健康狀況的調查，請根據個人情況認真完成。
請認真填寫基本信息。
姓名：
性別
出生日期
民族
身體健康狀況
過往病史（若沒有請?zhí)睢盁o”）
年級和班級

接下來，需要認真完成心理測驗。

這個測驗是調查你的心情和感受的，不是測驗智力和學習能力，與學習成績無關，答案也沒有好壞之分，請按照你平常所想的如實回答。

回答方法：

本測驗每一問題都只有“是”和“不是”兩種可供選擇的答案，請選擇你的答案。

注意事項：

 1、按你平時所想的如實回答。

 2、每一問題都要回答，但只能選擇一個答案。難以決定時，請選與你接近的答案。

 3、回答時間沒有限制，但不要過分考慮，請選擇你最初想到的答案。

1 你夜里睡覺時，是否總是想著明天的功課。
2 老師向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安。
3 你是否聽說“要考試”心里就緊張。
4 你考試成績不好時，心里是否感到不安。
5 你學習成績不好時，是否總是提心吊膽。
6 當你考試時，想不起來原先掌握的知識時，是否會感到焦急。
7 你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下。
8 你是否一遇到考試，就擔心會考壞。
9 你是否希望考試能順利通過。
10 你在沒有完成任務之前，是否總擔心完不成任務。
11 你當著大家朗讀課文時，是否總是怕讀錯。
12 你是否認為學校里得到的學習成績總是不大可靠。
13 你是否認為你比別人更擔心學習。
14 你是否做過考試考壞了的夢。
15 你是否做過學習成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓斥的夢。
16 你是否經常覺得有同學在背后說你的壞話。
17 你受到父母批評后，是否總是想不開，放在心上。
18 你在游戲或別的競賽中輸給了對方，是否就不想再干了。
19 人家在背后議論你，你是否感到討厭。
20 你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅。
21 你是否很擔心叫你擔任班級工作。
22 你是否總是覺得好像有人在注意你。
23 你在學習時，如果有人在注意你，你心里是否緊張。
24 你受到批評時，心情是否不愉快。
25 你受到老師批評時，心情是否不愉快。
26 同學們在笑時，你是否也不大會笑。
27 你是否覺得到同學家里去玩不如在自己家里玩。
28 你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人。
29 你是否覺得和同學一起玩，不如自己一個人玩。
30 同學們在交談時，你是否不想加入。
31 你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人。
32 你是否討厭參加運動會和文藝演出會。
33 你的朋友是否很少。
34 你是否不喜歡同別人談話。
35 在人多的地方，你是否覺得很怕。
36 你在打排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時，心里是否一直認為自己不好。
37 你受到批評后，是否總認為是自己不好。
38 別人笑你的時候，你是否會認為是自己做錯了什么事。
39 你學習成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故。
40 你失敗的時候，是否總是認為是自己的責任。
41 大家受到責備時，你是否認為主要是自己的過錯。
42 你在乒乓球、羽毛球、排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽時，是否一出錯就特別留神。
43 碰到為難的事時，你是否認為自己難以應付。
44 你是否有時會后悔，那件事不做就好了。
45 你和同學吵架以后，是否總是認為是自己的錯。
46 你心里是否總想為班級做點好事。
47 你學習的時候，是否經常思想開小差。
48 你把東西借給別人時，是否總擔心別人會把東西弄壞。
49 碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁。
50 你是否非常擔心家里有人生病或死去。
51 你是否在夢里見到過死去的人。
52 你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感。
53 你心里是否總覺得好像有什么事沒有做好。
54 你是否擔心會發(fā)生什么意外的事。
55 你在決定要做什么時，是否總是猶豫不決。
56 你手上是否經常出汗。
57 你害羞時是否會臉紅。
58 你是否經常頭痛。
59 你被老師提問時，心里是否總是很緊張。
60 你沒有參加運動，心臟是否經常撲通撲通地跳。
61 你是否很容易疲勞。
62 你是否很不愿意吃藥。
63 夜里你是否很難入睡。
64 你是否總覺得身體好像有什么毛病。
65 你是否經常認為自己的體型和面孔比別人難看。
66 你是否經常覺得腸胃不好。
67 你是否經常咬指甲。
68 你是否舔手指頭。
69 你是否經常感到呼吸困難。
70 你去廁所的次數(shù)是否比別人多。
71 你是否很怕到高的地方去。
72 你是否害怕很多東西。
73 你是否常做噩夢。
74 你膽子是否很小。
75 夜里，你是否很怕一個人在房間里睡覺。
76 你乘車穿過隧道或路過高橋時，是否害怕。
77 你是否喜歡整夜開著燈睡覺。
78 你聽到打雷聲是否非常害怕。
79 你是否非常害怕黑暗。
80 你是否經常感到有人在后面跟著你。
81 你是否經常生氣。
82 你是否不想得好的成績。
83 你是否經常會突然想哭。
84 你以前是否說過謊話。
85 你有時是否會覺得，還是死了好。
86 你是否一次也沒有失約過。
87 你是否經常想大聲喊叫。
88 你是否不愿說出別人不讓說的事。
89 你有時是否想過自己一個人到遠地方去。
90 你是否總是很有禮貌。
91 你被人說了壞話，是否想立即采取報復行動。
92 老師或父母說的話，你是否都照辦。
93 你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西。
94 你是否發(fā)過怒。
95 你想要的東西，是否就一定要拿到手。
96 你不喜歡的功課老師提前下課，是否會感到特別高興。
97 你是否經常想從高的地方跳下來。
98 你是否無論對誰都很親熱。
99 你是否會經常急躁得坐立不安。
100 對不認識的人，你是否會都喜歡。
我們還需要了解你的家庭相關情況和學習生活相關情況，請認真填寫。
家庭住址
父母或其他監(jiān)護人電話
共同居住家庭成員
家庭組織結構
父親職業(yè)及文化程度
母親職業(yè)及文化程度
父母關系
親子關系
父親管教態(tài)度
母親管教態(tài)度
家庭經濟狀況
家族精神病史
曾經看過
是否經歷
學習成績
學習態(tài)度
考試時的心理狀態(tài)
自我控制能力
睡眠狀況
精神狀況
業(yè)余活動
與同學的關系
與老師的關系
總體感覺
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