關(guān)于留守兒童與流動兒童的調(diào)查問卷【復(fù)制】
一、基本信息
1.?你的身份是？
A. 留守兒童
B. 流動兒童
C. 其他
2.?你的性別是？
A. 男
B. 女
3.?你的年齡是？
4.?你目前就讀的年級是？
二、生活狀況
1.?你平時(shí)主要和誰一起生活？
A. 父母
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 其他親戚
D. 自己一個(gè)人
2.?你居住的環(huán)境如何？
A. 寬敞舒適
B. 比較擁擠
C. 條件簡陋
3.?你每天的家務(wù)勞動時(shí)間大約是多少？
A. 幾乎沒有
B. 1 小時(shí)以內(nèi)
C. 1 - 2 小時(shí)
D. 2 小時(shí)以上
4.?你的生活費(fèi)主要來源是？
A. 父母匯款
B. 親戚資助
C. 自己勞動所得
三、學(xué)習(xí)情況
1.?你對學(xué)習(xí)的興趣如何？
A. 非常感興趣
B. 比較感興趣
C. 一般
D. 不感興趣
2.?你在學(xué)習(xí)過程中遇到的最大困難是什么？
A. 無人輔導(dǎo)
B. 學(xué)習(xí)資源不足
C. 學(xué)習(xí)動力不足
D. 其他
3.?你每天用于學(xué)習(xí)的時(shí)間大約是多少？
A. 1 小時(shí)以內(nèi)
B. 1 - 2 小時(shí)
C. 2 - 3 小時(shí)
D. 3 小時(shí)以上
4.?你是否參加過課外輔導(dǎo)班或興趣班？
A. 經(jīng)常參加
B. 偶爾參加
C. 從未參加
四、心理狀況
1.?你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)？
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 從不
2.?當(dāng)你遇到困難或不開心的事情時(shí)，你會向誰傾訴？
A. 父母
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 老師
D. 同學(xué)朋友
E. 無人可訴
3.?你覺得自己的自信心如何？
A. 非常自信
B. 比較自信
C. 一般
D. 不自信
4.?你是否有過焦慮或抑郁的情緒？
A. 經(jīng)常有
B. 偶爾有
C. 從未有過
五、交友情況
1.?你有幾個(gè)好朋友？
A. 1 - 2 個(gè)
B. 3 - 5 個(gè)
C. 5 個(gè)以上
2.?你和朋友主要通過什么方式交流？
A. 面對面交流
B. 電話/短信
C. 網(wǎng)絡(luò)社交平臺
3.?你在學(xué)校是否容易融入集體？
A. 很容易
B. 比較容易
C. 一般
D. 不容易
4.?你覺得朋友對你的重要性如何？
A. 非常重要
B. 比較重要
C. 一般
D. 不重要
再次感謝您的參與和支持！
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