醫(yī)院災(zāi)害脆弱性問卷調(diào)查表（患者跌倒突發(fā)事件）

調(diào)查人員基本信息

1.性別

A男性B女性

2.工作年限

A5年以下B5~10年C11~20年D20年以上

3.職稱

A初級B中級C高級D其他

4.學(xué)歷

A專科B本科C碩士及以上

5.崗位

A醫(yī)師B護士C醫(yī)技D其他

跌倒相關(guān)調(diào)查問卷

1.醫(yī)院是否發(fā)生過跌倒事件?

A無（從未發(fā)生，或者有證據(jù)證明不可能發(fā)生）B低（本院有潛在可能;可能性較小，屬意外）C中（近 3 年可能發(fā)生或曾發(fā)生此類事故 1 次以上;有可能發(fā)生）D高（平均每年發(fā)生或曾發(fā)生此類事故 1 次以上;很有可能再次發(fā)生）

2.醫(yī)院發(fā)生跌倒事件，是否造成人員傷亡?

A無/未知（醫(yī)院、患者沒有損失或傷害）B低（醫(yī)院損失較小、患者受到傷害）C中（醫(yī)院損失較大，患者受到較大傷害）D高（患者死亡或醫(yī)院受到災(zāi)難性損失）

3.醫(yī)院發(fā)生跌倒事件，并造成財產(chǎn)損失?

A為≤5萬元;B為5萬~10萬元;C為11萬~20萬元;D為≥21萬元

4.醫(yī)院發(fā)生跌倒事件，是否影響醫(yī)院的運營

A不停工;B部分科室停工1天;C部分科室停工1~3天;E部分科室停工4~7天

5.醫(yī)院的跌倒應(yīng)急預(yù)案是否完善?

A應(yīng)急預(yù)案十分完善，過去 1 年有應(yīng)急演練并成績良好，所有物資已就位，大部分人了解應(yīng)急預(yù)案B應(yīng)急預(yù)案十分完善，過去 1 年內(nèi)有進行演練和評估，大部分應(yīng)急物資已就位，大部分人了解應(yīng)急預(yù)案C有撰寫預(yù)案，過去 3 年內(nèi)有進行演練和評估，擁有部分物資，少數(shù)人了解應(yīng)急預(yù)案E未撰寫應(yīng)急預(yù)案、過去 5 年內(nèi)未曾演練，相應(yīng)物資缺乏，員工不了解應(yīng)急預(yù)案

6.您認(rèn)為發(fā)生跌倒事件時，其他部門的響應(yīng)速度怎么樣?

A響應(yīng)快、配合好B響應(yīng)和配合一般C響應(yīng)和配合慢E無響應(yīng)和配合

7.醫(yī)院制定防跌倒預(yù)案是否有與其他組織合作，或發(fā)生跌倒事件與其他組織協(xié)作過?

A同政府、同行、供應(yīng)商等有協(xié)議，演練過B同外圍等經(jīng)歷過，順利C同外圍等經(jīng)歷過，不順E無經(jīng)歷，無演練

8.醫(yī)院當(dāng)前的防跌倒措施是否完善?

A否B是

9.醫(yī)院對跌倒的環(huán)境風(fēng)險因素是否進行評估整改?

A否B是

10.您是否掌握跌倒應(yīng)急預(yù)案的流程?

A否B是

11.醫(yī)院是否有對患者進行動態(tài)防跌倒評估?

A否B是

12.您認(rèn)為以下哪些因素是醫(yī)院應(yīng)對跌倒事件的主要挑戰(zhàn)?

A缺乏防范跌倒的意識B醫(yī)護人員培訓(xùn)不足C應(yīng)急演練不足D應(yīng)急預(yù)案不完善E患者防跌標(biāo)識佩戴不及時E其他因素(填空)

13.您認(rèn)為醫(yī)院在應(yīng)對跌倒事件時，哪些方面需要加強?(填空題)

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