醫(yī)院災(zāi)害脆弱性問(wèn)卷調(diào)查表（患者暴力突發(fā)事件）

調(diào)查人員基本信息

1.性別

A男性B女性

2.工作年限

A5年以下B5~10年C11~20年D20年以上

3.職稱

A初級(jí)B中級(jí)C高級(jí)D其他

4.學(xué)歷

A?？?/label>B本科C碩士及以上

5.崗位

A醫(yī)師B護(hù)士C醫(yī)技D其他

暴力相關(guān)事件調(diào)查

1.醫(yī)院是否發(fā)生過(guò)暴力事件?

A無(wú)（從未發(fā)生，或者有證據(jù)證明不可能發(fā)生）B低（本院有潛在可能;可能性較小，屬意外）C中（近 3 年可能發(fā)生或曾發(fā)生此類事故 1 次以上;有可能發(fā)生）D高（平均每年發(fā)生或曾發(fā)生此類事故 1 次以上;很有可能再次發(fā)生）

2.醫(yī)院發(fā)生暴力事件，是否造成人員傷亡?

A無(wú)/未知（醫(yī)院、患者沒(méi)有損失或傷害）B低（醫(yī)院損失較小、患者受到傷害）C中（醫(yī)院損失較大，患者受到較大傷害）D高（患者死亡或醫(yī)院受到災(zāi)難性損失）

3.醫(yī)院發(fā)生暴力事件，并造成財(cái)產(chǎn)損失?

A為≤5萬(wàn)元;B為5萬(wàn)~10萬(wàn)元;C為11萬(wàn)~20萬(wàn)元;D為≥21萬(wàn)元

4.醫(yī)院發(fā)生暴力事件，是否影響醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)

A不停工;B部分科室停工1天;C部分科室停工1~3天;D部分科室停工4~7天

5.醫(yī)院的暴力應(yīng)急預(yù)案是否完善?

A應(yīng)急預(yù)案十分完善，過(guò)去 1 年有應(yīng)急演練并成績(jī)良好，所有物資已就位，大部分人了解應(yīng)急預(yù)案B應(yīng)急預(yù)案十分完善，過(guò)去 1 年內(nèi)有進(jìn)行演練和評(píng)估，大部分應(yīng)急物資已就位，大部分人了解應(yīng)急預(yù)案C有撰寫(xiě)預(yù)案，過(guò)去 3 年內(nèi)有進(jìn)行演練和評(píng)估，擁有部分物資，少數(shù)人了解應(yīng)急預(yù)案D未撰寫(xiě)應(yīng)急預(yù)案、過(guò)去 5 年內(nèi)未曾演練，相應(yīng)物資缺乏，員工不了解應(yīng)急預(yù)案

6.您認(rèn)為發(fā)生暴力事件時(shí)，其他部門(mén)的響應(yīng)速度怎么樣?

A響應(yīng)快、配合好B響應(yīng)和配合一般C響應(yīng)和配合慢D無(wú)響應(yīng)和配合

7.醫(yī)院制定防暴力預(yù)案是否有與其他組織合作，或發(fā)生暴力事件與其他組織協(xié)作過(guò)?

A同政府、同行、供應(yīng)商等有協(xié)議，演練過(guò)B同外圍等經(jīng)歷過(guò)，順利C同外圍等經(jīng)歷過(guò)，不順D無(wú)經(jīng)歷，無(wú)演練

8.醫(yī)院當(dāng)前的防暴力體系是否完善（如有無(wú)保安快速聯(lián)動(dòng)）?

A否B是

9.醫(yī)院是否定期培訓(xùn)防暴力相關(guān)技術(shù)?

A否B是

10.您是否掌握暴力應(yīng)急預(yù)案的流程?

A否B是

11.是否有對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)防暴力評(píng)估?

A否B是

12.您認(rèn)為以下哪些因素是醫(yī)院應(yīng)對(duì)暴力事件的主要挑戰(zhàn)?

A缺乏防范暴力的意識(shí)B醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足C應(yīng)急演練不足D應(yīng)急預(yù)案不完善E不完善的暴力評(píng)估體系F=對(duì)防暴力技術(shù)的培訓(xùn)不到位G=其他因素(填空)

13.您認(rèn)為醫(yī)院在應(yīng)對(duì)暴力事件時(shí)，哪些方面需要加強(qiáng)?(填空題)

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