乳腺癌患者診療延遲影響因素的調(diào)查問卷（2）

尊敬的女士：

  您好! 現(xiàn)誠(chéng)摯邀您參與一項(xiàng)有關(guān)乳腺癌患者診療延遲的問卷調(diào)查！本調(diào)查旨在了解我國(guó)乳腺癌患者診療延遲的現(xiàn)狀和影響因素，對(duì)促進(jìn)乳腺癌高危人群早診早治具有重要意義。

您的參與對(duì)我們的研究非常重要，您只需根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫問卷，不會(huì)占用您太多的時(shí)間。

1. 首次發(fā)現(xiàn)到首次就醫(yī)的時(shí)間間隔
2. 是否大于90天（發(fā)生就醫(yī)延遲）
3. 從首次發(fā)現(xiàn)到診斷明確的時(shí)間間隔（天）：
4. 是否大于90天（發(fā)生診斷延遲）
第一部分 患者一般資料
5. 年齡（歲）：
6. 年齡
7. 年齡
8. 文化程度：
9. 婚姻狀況：
10. 職業(yè)：
11. 居住地：
12. 居住地：
13. 家庭人均月收入（元）：
14. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
15. 居住地與最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離（公里）：       
16. 子女是否在身邊：
第二部分 患者臨床資料
17. 是否定期體檢：
18. 是否聽說過乳房自查：
19. 乳房自查的頻率：
20. 乳腺良性疾病史：
21. 乳腺癌家族史：
22. 首發(fā)癥狀：
23. 首發(fā)后是否選擇了替代治療（如理療、非抗腫瘤中醫(yī)治療）：
24. 首發(fā)時(shí)的心理反應(yīng)：
25. 有無因害怕手術(shù)推遲就醫(yī)：
26. 是否因忙碌推遲就醫(yī)：
27. 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別：
28. 首診醫(yī)生的專業(yè)：
29. 首診醫(yī)生的專業(yè)：
30. 乳腺癌確診治療前是否經(jīng)歷過假陰性的臨床檢查（漏診）：
31. 首診后有無聽從了醫(yī)生的建議
32. 從首發(fā)到開始治療，就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)：
第三部分 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表
指導(dǎo)語：以下有12個(gè)句子，每一個(gè)句子后面各有7個(gè)答案，請(qǐng)您根據(jù)乳腺疾病治療前的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答案。
33.


  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
我能與朋友們討論自己的難題
在我的生活中有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）關(guān)心著我的感情
我遇到困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）會(huì)出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）共享快樂與憂傷
當(dāng)我有困難時(shí)有些人（領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事）是安慰我的真正源泉
第四部分 乳腺癌意識(shí)量表
指導(dǎo)語：以下有26個(gè)句子，1-11題有四個(gè)選項(xiàng)，12-26題有五個(gè)選項(xiàng)，請(qǐng)您根據(jù)乳腺疾病治療前的實(shí)際情況在每句后面選擇一個(gè)答案。
34.

您認(rèn)為下列癥狀是乳腺癌的征兆嗎？

  • 拒絕回答
  • 不知道
  • 不是
  • 是
乳頭凹陷（非先天性）
乳腺皮膚褶皺或凹陷（橘皮樣或酒窩樣改變）
乳頭溢液（排出異常分泌物或出血）
乳腺出現(xiàn)腫塊或腺體組織增厚
乳腺外形或乳頭形狀異常
35. 以下哪些原因會(huì)使您即使有乳腺疾病癥狀仍會(huì)推遲就醫(yī)?
  • 不知道
  • 不是
  • 是的，有時(shí)
  • 是的，經(jīng)常
去看醫(yī)生會(huì)很尷尬
非常害怕去看醫(yī)生（如擔(dān)心有不好的診斷）
太多其他的事情需要擔(dān)心（如家庭瑣事）
不知道怎么做檢查（不了解檢查程序和內(nèi)容）
做檢查會(huì)讓我遭受不必要的輻射，有副作用
家庭經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)支持不足
36. 對(duì)于以下會(huì)增加乳腺癌患病幾率的危險(xiǎn)因素，您的認(rèn)同程度是？
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
乳腺癌史
良性乳腺疾病史
乳腺癌家族史
使用性激素類藥物
初次月經(jīng)較早（<12 歲）
晚育或終生未生育
未曾進(jìn)行過母乳喂養(yǎng)
流產(chǎn)次數(shù)多(≥3 次）
絕經(jīng)較晚（>50 歲）
月經(jīng)周期不規(guī)律
進(jìn)入圍絕經(jīng)期/更年期
不良精神壓力因素
胸部接受過高劑量放射線的照射
肥胖
不健康生活方式（如吸煙/被動(dòng)吸煙、熬夜、 高脂飲食等）
第五部分 疾病感知問卷簡(jiǎn)化版
37. 您的疾病癥狀對(duì)您生活的影響有多大？
38. 您認(rèn)為您的疾病癥狀將持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？
39. 您感覺您能在多大程度上控制住您的疾病癥狀？
40. 您認(rèn)為您接受的治療（藥物等）能在多大程度上對(duì)疾病癥狀有所幫助？
41. 您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
42. 您有多關(guān)切您的疾病癥狀？
43. 您感覺您在多大程度上了解自己的疾病癥狀？
44. 疾病癥狀在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或憂郁）
更多問卷 復(fù)制此問卷