大德小學(xué)“留守兒童、單親、離異”家庭孩子問(wèn)卷調(diào)查

本問(wèn)卷調(diào)查旨在了解你的家庭環(huán)境以及你在學(xué)習(xí)、生活和心理方面的狀況，以便為相關(guān)服務(wù)提供參考。所有信息將嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫(xiě)，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。

1. 您的姓名

2. 您幾年級(jí)幾班

3. 您的家庭屬于以下哪種類型？（）

A.留守兒童家庭（父母雙方長(zhǎng)期在外務(wù)工）B.單親家庭（其中一方去世）C.離異家庭（父母已離婚后未再婚）D.重組家庭（父母離異后再婚）

4. 您現(xiàn)在與誰(shuí)生活在一起？（）

A.父親B.母親C.爺爺或者奶奶D.外公或者外婆E.其他親戚

5. 在日常生活中，您覺(jué)得自己的生活起居得到了怎樣的照顧？（）

A.非常周到B.比較周到C.一般D.不太周到E.很不周到

6. 您對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的經(jīng)濟(jì)狀況是否滿意？（）

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7. 您有幾個(gè)值得信賴或者依靠的好朋友或者親人？（）

A.5個(gè)以上B.3—4個(gè)C.1—2個(gè)D.0個(gè)

8. 您的學(xué)習(xí)動(dòng)力主要來(lái)自？（）

A.自己對(duì)未來(lái)的期望B.家人的期望C.老師的鼓勵(lì)D.毫無(wú)動(dòng)力，被迫學(xué)習(xí)

9. 您在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的最大困難是（）

A.缺少學(xué)習(xí)資源B.無(wú)人輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C.學(xué)習(xí)環(huán)境嘈雜D.心理壓力大影響學(xué)習(xí)

10. 當(dāng)您在生活中遇到困難時(shí)如何解決？（）

A.向父母或者老師、同學(xué)、朋友求助B.通過(guò)自己的努力想方設(shè)法解決問(wèn)題C.自己沒(méi)有任何應(yīng)對(duì)方法等待別人幫助D.覺(jué)得自己弱小、無(wú)用、可憐，放棄自我

11. 在過(guò)去一個(gè)多月里，您經(jīng)常感受到以下哪些情緒？（）

A.快樂(lè)B.悲傷C.孤獨(dú)D.焦慮E.情緒不穩(wěn)定（易發(fā)怒）

12. 您對(duì)自己的評(píng)價(jià)是（）

A.很有自信B.比較自信C.不太自信D.很不自信

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