老年患者跌倒警覺度調(diào)查問卷

尊敬的受訪者:

       您好!感謝您參與本次調(diào)查。我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于住院老年患者跌倒的相關(guān)研究,旨在更好地了解和改善老年患者的住院體驗(yàn)。您的反饋對我們非常重要,將有助于我們提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

       在填寫問卷時(shí),請根據(jù)您的實(shí)際情況和感受作答。問卷采取匿名形式,所有信息將嚴(yán)格保密,僅用于研究目的。

       請您仔細(xì)閱讀每一個(gè)問題,并選擇最符合您情況的選項(xiàng)。整個(gè)問卷的填寫時(shí)間大約需要5-10分鐘。如有任何疑問或需要幫助,請隨時(shí)與我們的工作人員聯(lián)系。

       感謝您的支持與合作!

       祝您早日康復(fù)!

一、一般資料
住院號
姓名:
您的性別:
您的年齡段:
文化程度:
婚姻狀況:
經(jīng)濟(jì)狀況:
慢性?。?/legend>
1年內(nèi)跌倒經(jīng)歷:
行走輔助工具:
二、跌倒警覺度量表
1. 當(dāng)我感覺不舒服時(shí),會先坐下來休息
2.浴室或廁所有沒有裝扶手,對我沒有影響
3. 東西堆放在床邊或床上比較方便拿
4. 人多的時(shí)候,我會靠著墻走
5. 地板潮濕時(shí),我就小心走,不會滑倒的
6. 起床時(shí),我會先坐 10min 才下床活動
7. 晚上睡覺,我一定會開小燈
8. 我會選擇防滑的鞋子來穿
9.雖然我走路有點(diǎn)不穩(wěn),但下床扶著走到廁所是不會跌倒的
10.偶爾我會頭暈,但不會因?yàn)檫@樣就跌倒
11. 我有助行器幫忙,下床活動不會跌倒的
12. 雖然我視力不好,但下床活動不會跌倒的
13. 雖然我有點(diǎn)重聽,但下床活動不會跌倒的
14.雖然我晚上睡不好,但下床活動不會跌倒的
15. 我知道每天吃的藥會不會有發(fā)生跌倒的可能性
16. 我每天要服用 4 種以上的藥物,但吃這些藥不會造成我跌倒
17. 雖然我服用的藥可能會發(fā)生跌倒,但是因?yàn)槌粤?xí)慣了,所以不會跌倒
18. 我不喜歡麻煩護(hù)理人員
19. 晚上上廁所,不好意思麻煩別人
20. 我覺得自己不太可能跌到
21. 我雖然年紀(jì)大,小心一點(diǎn)就不會跌倒
請?jiān)诖溯斎胝f明文字
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