腸造口患者一般資料調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
    您好！為了解腸道口患者自我負(fù)擔(dān)感受的現(xiàn)狀及對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，特進(jìn)行本次調(diào)查，我們將遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)予以保密，為了解您的一般情況，請(qǐng)您在選項(xiàng)處填寫或選擇。
1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 年齡：
4. 請(qǐng)選擇居住城市:
5. 您的婚姻狀況:
6. 職業(yè)是:
7. 工作狀況：
8. 您的受教育水平:
9. 您的子女?dāng)?shù)量: （個(gè)）
10. 日常生活中由誰照顧您?
11. 主要照顧著健康狀況：
12. 家庭收入情況(人民幣/每月/整個(gè)家庭）：
13. 疾病診斷：
14. 家庭史：
15. 您是否有睡眠障礙?
16. 飲食：
17. 您是否合并患有慢性病?
18. 若您合并患有慢性病，其慢性病是: （可選多項(xiàng)）
19. 您的醫(yī)療保險(xiǎn)類型是:
20. 治療方式：
21. 您的造口術(shù)后時(shí)間
22. 您的造口類型是？
23. 是否發(fā)生造口并發(fā)癥：
24. 使用造口袋的類型：
25. 更換造口袋時(shí)間：
26. 是否定期復(fù)查：
27. 是否參加過腸造口知識(shí)講座
28. 有無與其他造口患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流：
更多問卷 復(fù)制此問卷