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中小學(xué)生心理健康調(diào)查問卷
為幫助你了解自己的個人情況，請根據(jù)自己實際，對下列題目進行判斷，并選擇對應(yīng)的結(jié)果。
本問卷僅作為情況了解，不影響你的在校表現(xiàn)及老師評價，對于結(jié)果，我們也會進行嚴(yán)格保密，請你放心填寫。
年級
四年級
五年級
六年級
班級
1
2
3
4
5
6
性別
男
女
姓名
1、你夜里睡覺時，是否總想著明天的功課?
a:是
b:不是
2、老師在向全班提問時，你是否會覺得是在提問自己而感到不安?
a:是
b:不是
3、你是否一聽說“要考試”心理就緊張?
a:是
b:不是
4、你考試成績不好時，心里是否感到不快?
a:是
b:不是
5、你學(xué)習(xí)成績不好時，是否總是提心吊膽?
a:是
b:不是
6、考試時，當(dāng)你想不起來原先掌握的知識時，你是否會感到焦慮?
a:是
b:不是
7、你考試后，在沒有知道成績之前，是否總是放心不下?
a:是
b:不是
8、你是否一遇到考試，就擔(dān)心會考壞?
a:是
b:不是
9、你是否希望考試能順利通過?
a:是
b:不是
10、你在沒有完成任務(wù)之前，是否總擔(dān)心完不成任務(wù)?
a:是
b:不是
11、你當(dāng)著大家的面朗讀課文時，是否總是怕讀錯?
a:是
b:不是
12、你是否認為學(xué)校里得到的學(xué)習(xí)成績總是不大可靠的?
a:是
b:不是
13、你是否認為你比別人更擔(dān)心學(xué)習(xí)?
a:是
b:不是
14、你是否做過考試考壞了的夢?
a:是
b:不是
15、你是否做過學(xué)習(xí)成績不好時，受到爸爸媽媽或老師訓(xùn)斥的夢?
a:是
b:不是
16、你是否經(jīng)常覺得有同學(xué)在背后說你的壞話?
a:是
b:不是
17、你受到父母批評后是否總是想不開，放在心上?
a:是
b:不是
18、你在游戲或與別人的競爭中輸給了對方，是否就不想再干了?
a:是
b:不是
19、人家在背后議論你時，你是否感到討厭?
a:是
b:不是
20、你在大家面前或被老師提問時，是否會臉紅?
a:是
b:不是
21、你是否很擔(dān)心讓你擔(dān)任班干部?
a:是
b:不是
22、你是否總是覺得好像有人在注意你?
a:是
b:不是
23、你在工作或?qū)W習(xí)時，如果有人注意你，你心里是否會緊張?
a:是
b:不是
24、你受到批評時，心情是否不愉快?
a:是
b:不是
25、你受到老師批評時，心里是否總是不安?
a:是
b:不是
26、同學(xué)們在笑時，你是否也不大會笑?
a:是
b:不是
27、你是否覺得到同學(xué)家里去玩不如在自己家里玩?
a:是
b:不是
28、你和大家在一起時，是否也覺得自己是孤單的一個人?
a:是
b:不是
29、你是否覺得和同學(xué)一起玩，不如自己一個人玩?
a:是
b:不是
30、同學(xué)們在交談時，你是否不想加入?
a:是
b:不是
31、你和大家在一起時，是否覺得自己是多余的人?
a:是
b:不是
32、你是否討厭參加運動會和文藝演出會?
a:是
b:不是
33、你的朋友是否很少?
a:是
b:不是
34、你是否不喜歡同別人談話?
a:是
b:不是
35、在人多的地方，你是否覺得很怕?
a:是
b:不是
36、你在打排球、籃球、踢足球、拔河、廣播操等體育比賽輸了時，心里是否一直認為自己不好?
a:是
b:不是
37、你受到批評后，是否總認為是自己不好?
a:是
b:不是
38、別人笑你的時候，你是否會認為是自己做錯了什么事?
a:是
b:不是
39、你學(xué)習(xí)成績不好時，是否總是認為是自己不用功的緣故?
a:是
b:不是
40、你失敗的時候，是否總是認為主要是自己的過錯?
a:是
b:不是
41、大家受到責(zé)備時，你是否認為主要是自己的過錯?
a:是
b:不是
42、你在乒乓球、羽毛球、排球、籃球、踢足球、拔河、廣播等體育比賽時，是否一出錯就特別在意?
a:是
b:不是
43、碰到為難的事，你是否認為自己難以應(yīng)付?
a:是
b:不是
44、你是否有時會后悔，那件事不做就好了?
a:是
b:不是
45、你和同學(xué)吵架后，是否總是認為是自己的錯。
a:是
b:不是
46、你心里是否總想為班級做點好事?
a:是
b:不是
47、你學(xué)習(xí)的時候，是否經(jīng)常想開小差?
a:是
b:不是
48、你把東西借給別人時，是否擔(dān)心別人會把東西弄壞?
a:是
b:不是
49、碰到不順利的事情時，你心里是否很煩躁?
a:是
b:不是
50、你是否非常擔(dān)心家里有人生病或死去?
a:是
b:不是
51、你是否在夢里見到過死去的人?
a:是
b:不是
52、你對收音機和汽車的聲音是否特別敏感?
a:是
b:不是
53、你心里是否覺得好像有什么事沒有做好?
a:是
b:不是
54、你是否擔(dān)心會發(fā)生什么意外的事?
a:是
b:不是
55、你在決定要做什么事時，是否總是猶豫不決?
a:是
b:不是
56、你手上是否經(jīng)常出汗?
a:是
b:不是
57、你害羞時是否會臉紅?
a:是
b:不是
58、你是否經(jīng)常頭痛?
a:是
b:不是
59、你被老師提問時，心里是否總是緊張?
a:是
b:不是
60、你沒有參加運動，心臟是否經(jīng)常撲通撲通地跳?
a:是
b:不是
61、你是否很容易疲勞?
a:是
b:不是
62、你是否很不愿意吃藥?
a:是
b:不是
63、夜里你是否很難入睡?
a:是
b:不是
64、你是否總覺得身體好像有什么毛病?
a:是
b:不是
65、你是否經(jīng)常認為自己的體型和面孔比別人難看?
a:是
b:不是
66、你是否經(jīng)常覺得腸胃不好?
a:是
b:不是
67、你是否經(jīng)常咬指甲?
a:是
b:不是
68、你是否舔手指頭?
a:是
b:不是
69、你是否經(jīng)常感到呼吸困難?
a:是
b:不是
70、你去廁所的次數(shù)是否比別人多?
a:是
b:不是
71、你是否很怕到高的地方去?
a:是
b:不是
72、你是否害怕很多東西?
a:是
b:不是
73、你是否常做噩夢?
a:是
b:不是
74、你膽子是否很小?
a:是
b:不是
75、夜里，你是否很害怕一個人在房間里睡覺?
a:是
b:不是
76、你乘車穿過隧道或路過高橋時，是否害怕?
a:是
b:不是
77、你是否喜歡整夜開著燈睡覺?
a:是
b:不是
78、你聽到打雷聲是否非常害怕?
a:是
b:不是
79、你是否非常害怕黑暗?
a:是
b:不是
80、是否經(jīng)常感到后面有人跟著你?
a:是
b:不是
81、你是否經(jīng)常生氣?
a:是
b:不是
82、你是否不想得到好的成績?
a:是
b:不是
83、你是否經(jīng)常會突然想哭?
a:是
b:不是
84、你以前是否說過謊話?
a:是
b:不是
85、你有時是否會覺得，還是死了好?
a:是
b:不是
86、你是否一次也沒有失約過?
a:是
b:不是
87、你是否經(jīng)常想大聲喊叫?
a:是
b:不是
88、你是否不愿說出別人不讓說的事?
a:是
b:不是
89、你有時是否想過自己一個人到遙遠的地方去?
a:是
b:不是
90、你是否總是很有禮貌?
a:是
b:不是
91、你被人說了壞話，是否想立即采取報復(fù)行動?
a:是
b:不是
92、老師或父母說的話，你是否都照辦?
a:是
b:不是
93、你心里不開心，是否會亂丟、亂砸東西?
a:是
b:不是
94、你是否發(fā)過怒?
a:是
b:不是
95、你想要的東西，是否就一定要拿到手?
a:是
b:不是
96、你不喜歡的課，老師提前下課，你是否會感到特別高興?
a:是
b:不是
97、你是否經(jīng)常想從高的地方跳下來?
a:是
b:不是
98、你是否會無論對誰都很熱情?
a:是
b:不是
99、你是否會經(jīng)常急躁得坐立不安?
a:是
b:不是
100、對不認識的人，你是否會都喜歡?
a:是
b:不是
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