呼和浩特市社區(qū)居家養(yǎng)老服務現(xiàn)狀調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：
      您好！我是內(nèi)蒙古財經(jīng)大學在讀碩士，為了更好地了解和改進呼和浩特市的社區(qū)居家養(yǎng)老服務，我們特開展此次調(diào)查。您的意見對我們非常重要，將有助于我們改進和提供更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)養(yǎng)老服務。本問卷所收集的信息將嚴格保密，僅用于研究目的。感謝您的參與和支持！

A部分 基本情況

1、您的性別:
2、您的年齡:
3、您的婚姻狀況:
4、您目前生活自理的能力是：

5、您的主要照料人員：

6、您的受教育水平:
7、您的子女數(shù)量:
8、您的居住情況:
9、您是否患有慢性病？
10、您患慢性病的種類？
11、您的月收入情況:
12、您的錢平時主要都花在了哪些地方呢
13、您的收入來源:
14、您心中最理想的養(yǎng)老方式是:
15、您是否聽說過社區(qū)居家養(yǎng)老服務?

B部分  社區(qū)居家養(yǎng)老服務需求問卷

16、您最迫切想得到以下哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務？

17、在日常生活照料方面，您認為當前老年人及其家庭對以下社會服務的需要程度為（1分為非常不重要，5分為非常重要）
  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
集中用餐
上門送餐
站點洗澡
代繳費用
整潔居室（擦玻璃等）
理發(fā)
衣服清洗曬干
家電維修
呼叫服務
18、在文化娛樂方面，您認為當前老年人及其家庭對以下社會服務的需要程度為（1分為非常不重要，5分為非常重要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
組織書法、棋牌等比賽
組團旅游
健身運動
老年大學
19、在精神慰籍方面，您認為當前老年人及其家庭對以下社會服務的需要程度為（1分為非常不重要，5分為非常重要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
陪同戶外散步
心理咨詢
陪同聊天
法律咨詢
20、在醫(yī)療保健方面，您認為當前老年人及其家庭對以下社會服務的需要程度為（1分為非常不重要，5分為非常重要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
健康體檢
上門打針、輸液
陪同醫(yī)院就醫(yī)
測血壓、血糖
送藥上門
機構(gòu)康復指導
上門康復指導
機構(gòu)康復治療
上門康復治療
健康講座
21、對于養(yǎng)老有關設施，您認為當前老年人及其家庭對以下社會服務的需要程度為（1分為非常不重要，5分為非常重要）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
文娛活動室
社區(qū)醫(yī)院
健身器材
便利超市
老人心理咨詢室
休息涼亭
輪椅租賃

C部分  社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給問卷

22、您得到過哪些社區(qū)居家養(yǎng)老服務?
23、在日常生活照料方面，社區(qū)為您提供了下列哪些服務?
26、在文化娛樂方面，社區(qū)為您提供了下列哪些服務?
24、在醫(yī)療保健方面，社區(qū)為您提供了下列哪些服務?
25、在精神慰籍方面，社區(qū)為您提供了下列哪些服務?
27、您所在社區(qū)都有哪些與養(yǎng)老有關的設施?（多選）
28、總體來說，您對社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務滿意嗎？
29、對于上門或在社區(qū)的養(yǎng)老服務，您最看重什么？
30、您認為完善社區(qū)養(yǎng)老服務政策落實的措施包括哪些？
結(jié)束語
        感謝您抽出寶貴時間參與本次調(diào)查，您的反饋對我們非常重要。我們承諾將認真考慮每一條建議，以期提供更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務。
更多問卷 復制此問卷