老年人健康調(diào)查問卷錄入[2024年下學期]

同學你好，在錄入問卷前，請自行為問卷編號，問卷編號的編碼規(guī)則為：學號-問卷序號。如，張三同學的學號是20110101，共領取3份問卷，那么問卷編號分別為：20110101-1，20110101-2，20110101-3，以此類推。問卷編號寫在問卷封面的右上角。錄入問卷時請務必格外細心，謝謝您的配合！
問卷編號
調(diào)研人姓名
調(diào)研人學號
調(diào)查對象姓名
A基本信息
5. A1-1.年齡:________歲;
A1-2.性別:
A1-3.民族
A2.戶籍所在地
9. A3.身高:________厘米;體重:________斤
A4.婚姻狀況
A5.教育程度
A6.請問您是否已退休
A7.若您沒有退休，請從下列選項中選擇您所從事的職業(yè)
A8.請問您的月收入是
A9.您的居住情況
16. A10.平常一般會有幾個人與您共餐?________人
B生活方式
B1.您吸煙嗎:
B2.您何時開始吸煙:
B3.您喝白酒嗎:
B4.您何時開始飲酒:
B5.通常您每天的體力運動時間（包括日?；顒樱┲辽儆?0分鐘?
B6.您會選擇對您骨骼健康有益的食物嗎?
B7.您會選擇對您心臟健康有益的食物嗎?
B8.您在購物或準備飯菜時閱讀食物的營養(yǎng)標簽嗎?
B9.您有多大自信處理好您自己大部分的健康問題？
B10.我在自己的健康和幸福方面發(fā)揮著積極的作用。
B11.您平時的主要飲食習慣如何?
B12.過去1個月里，您通常每天吃幾餐?
B12_1您吃早餐嗎?
B12_2您吃中餐嗎?
B12-3您吃晚餐嗎?
B13您吃保健品嗎?
B13-1您通常選用的什么保健品?
B14.一般情況下您是否每天定時吃飯?
B15.您經(jīng)常在外購買熟食嗎?
B16.您通常在正餐之間加吃零食嗎?
B17.您每周吃蔬菜的情況:
B18.您每周吃水果的情況:
B19.您每周吃魚、禽、蛋的情況:
B20.您每周吃大豆及其大豆制品的情況:
B21.您每周喝牛奶及其奶制品的情況:
C身體健康C1.以下問題是關于您健康生活質(zhì)量的調(diào)查，請選擇一個最符號您情況的選項。
C1-1.在過去的1個月內(nèi)，總體來說，您的身體健康狀態(tài)怎么樣?
C1-2.在過去的1個月內(nèi)，您的身體健康狀況是否限制了您的活動以及程度如何?
C1-3.在過去的1個月內(nèi)，您的身體健康狀況是否影響了您的日常家務工作以及程度如何?
C1-4.在過去的1個月內(nèi)，您有身體疼痛的情況嗎?
C1-5.在過去的1個月內(nèi)，您的精力（勁頭）狀況如何?
C1-6.在過去的1個月內(nèi)，您的身體健康或情緒問題是否影響您與家人朋友的日常社會交往?
C1-7.在過去的1個月內(nèi)，您的情緒問題（如焦慮、抑郁或生氣）對您是否造成困擾及程度如何?
C1-8.在過去的1個月內(nèi)，您的情緒問題是否限制您的日常活動和家務工作以及程度如何?
C2.您目前是否患慢性疾病:
C2-1.您現(xiàn)在患有的慢性疾病是:（按實際情況選擇，可以多選）
C3.與過去的一年相比，您覺得您的身體狀況有什么變化?
C4.與同齡人相比，您覺得您的身體狀況怎樣?
C5.您如何評價你總體的睡眠質(zhì)量?
C6.牙健康自查
C6-1.牙列完整
56. C6-2.天然牙____顆
C6-3.缺失牙是否修復（義齒）
C6-4.義齒類型:
C7.以下這些問題是在過去的一個月里您對自己口腔的感覺。對每一條所說的事情，您的情況是什么樣的?
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
C9.下面的問題涉及到過去四周里的情況，你有多久被以下的問題困擾?請根據(jù)自己的情況選擇合適的頻率等級。
  • 沒有
  • 小部分時間
  • 一些時間
  • 大部分時間
  • 所有時間
1
2
3
4
5
6
D積極老齡化D1.社會參與的各方面?？疾熳罱粋€月里，您參加過下列社會活動了嗎?
D1-1.從事可以獲得報酬的工作
D1-2.志愿者活動或者慈善活動
D1-3.參加一項運動、社區(qū)活動或社團活動等
D1-4.無償向您家人、朋友或者鄰居提供幫助
D1-5.您在過去1年里是否照顧小孩至少50小時
D1-6.在鄰居中有關系很好的朋友
D1-7.每周至少一次串門或跟朋友聊天
D2量表一:請仔細閱讀以下條目，并根據(jù)您的實際情況選擇符合您情況的頻率選項。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1我能處理家里需要我處理的事情以及照顧好自己（吃飯、洗澡、穿衣等）
2到目前為止，我能應對隨著年齡增長而帶來的身體上的變化
3我對未來的生活很樂觀
4我感覺我能應對年齡變化的問題
5我感覺我能處理生活中的問題
6我能想到的問題的解決方法
7我善于思考解決問題的新方法
8我喜歡嘗試新鮮事物
9我樂觀開朗
10我思念已經(jīng)過世的親人并感覺和他們的距離很近
11我花一些時間禱告或參加一些宗教活動
12隨著年齡的增長，我思考世界的方式改變了
13我希望有幾個親密的朋友而不是很多普通朋友
14對于一個問題或情況，有時候會有兩個正確的答案
15有一種信仰對于我來說非常重要（例如共產(chǎn)主義、佛教、基督教、伊斯蘭教、道教等等）
16我關心下一代
17我的生活很有意義
18總的來說，我滿意目前的生活
19在這個世界上，我認為我是有用的
20到這個年齡，我認為我過的和我預想的一樣好或比我預想的還要好
D3.量表二，請根據(jù)其與自己符合的程度，在相應的選項上打V。
  • 明顯不符合
  • 有些不符合
  • 介于之間
  • 有些符合
  • 明顯符合
1您最近沒有頭痛的癥狀。
2您胸前沒有感到過壓迫感。
3您的睡眠質(zhì)量很好。
4您能參加一些能量消耗大的活動。
5您覺得自己身體非常健康。
6您能步行 1 公里左右的路程。
7您的日常生活沒有受到情緒的影響。
8您很少情緒低落。
9您是個快樂的人。
10您很少會感到孤獨。
11您認為自己的心理健康狀況很好。
12雖然您上了年紀，但是并不感到苦惱。
13您對自己現(xiàn)在的生活非常滿意。
14您遇到問題時，兒女們會出現(xiàn)在您身旁。
15您的兒女能夠經(jīng)常幫助您。
16您遇到麻煩時，經(jīng)常向親戚求助。
17您經(jīng)常參加一些社會公益性活勸。
18.您可以繼續(xù)為社會做貢獻。
19您非常贊成老年人繼續(xù)服務社會。
20您認為老年人應該繼續(xù)接受教育提高水平。
21您能夠在某些方面幫扶子女。
E.飲食行為習慣
E1量表一:指導語:以下條目的關于飲食行為的陳述表達，候選條目以與您實際情況的符合程度從“非常不同意”到“非常同意”分為5個等級。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 說不清
  • 同意
  • 非常同意
1我喜愛食物。
2我喜歡吃。
3我期待“用餐時間”的到來。
4當我惱怒時，我會吃得更多。
5當我擔憂時，我會吃得更多。
6當我心煩意亂的時候，我會吃得更多
7當我焦慮的時候，我會吃得更多。
8當我生氣的時候，我會吃得更多。
9我經(jīng)常在還沒吃某種食物前，就覺得我應該不喜歡吃它。
10我拒絕吃第一次碰到的新食物。
11我喜歡品嘗新的食物。
12我對品嘗我以前沒有嘗過的新食物很感興趣。
13我喜歡多種多樣的食物。
14當我擔憂的時候，我會吃得更少。
15當我生氣的時候，我會吃得更少。
16當我心煩意亂時，我會吃得更少。
17當我惱怒的時候，我會吃得更少。
18當我焦慮的時候，我會吃得更少。
19當我和一個正在吃飯的人在一起的時侯，我經(jīng)常感到饑餓。
20如果有選擇，大多數(shù)時間我都會在吃東西。
21我總是想著食物。
22當看到或聞到我喜歡的食物時，這會讓我想吃。
23我經(jīng)常注意到我的肚子咕咕叫。
24如果我錯過了一餐飯，我會變得煩躁。
25我經(jīng)常感到非常餓，以至于我不得不馬上吃些東西。
26我經(jīng)常感覺餓。
27如果我的用餐被耽擱了，我會感覺眩暈。
28我經(jīng)常是最后一個吃完飯的人。
29在吃飯的過程中，我吃得越來越慢。
30我吃得慢。
31我經(jīng)?？焖俪酝觑垺?/div>
32在用餐結(jié)束時，我的餐盤上經(jīng)常剩下食物。
33我經(jīng)常飯還沒吃完就飽了。
34如果我就在吃飯之前已經(jīng)吃了零食，我會不想吃飯。
35我很容易就飽了。
E2量表一:指導語:以下是關于您飲食相關行為的一些問題，請勾選符合您情況的選項。
  • 0天
  • 1-2天
  • 3-5天
  • 6-7天
1你曾為了改變體重或體形而試圖刻意限制自己的進食量嗎？（無論你是否已經(jīng)成功）
2你曾為了改變體重或體形在很長一段時間內(nèi)（清醒狀態(tài)下 8 小時或更長）不進食嗎？
3你曾因思考食物、進食或卡路里而難以將注意力集中于自己感興趣的事情上（例如工作，交談，或者讀書）嗎？
4 你曾因思考體重或體形而難以將注意力集中于自己感興趣的事情上（例如工作，交談，或者讀書）嗎？
5你曾明確地懼怕自己可能會變胖嗎？
6你曾對減肥有強烈的渴望嗎？
7 你曾試圖讓自己嘔吐或服用瀉藥來控制自己的體重或體形嗎？
8 你曾以“驅(qū)使”或“強迫”自己運動的方式來控制自己的體重、體形、體脂含量或燃燒卡路里嗎？
9當你在進食的時候，你曾產(chǎn)生對進食失去控制的感覺嗎？
10.在你對進食失去控制的時間里，其中有多少天你一次性吃了他人會認為量特別大的食物？
11你的體重或體形影響了你對自己作為一個人的想法或評價嗎？
12你對自己的體重或體形有多不滿意？
E2-2量表（二）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 中立
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
E2-3量表（三）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1
2
3
4
5
6
7
8
9
E2-4量表（四）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1
2
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4
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6
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11
12
如果您認真填寫了問卷，請勾選“香蕉”:
E2-5量表（五）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1
2
3
4
5
E2-6量表（六）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
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問卷填寫結(jié)束，同學辛苦啦！請及時上交問卷~
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