老年人日常行為活動(dòng)與認(rèn)知健康調(diào)查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！我們是四川農(nóng)業(yè)大學(xué)風(fēng)景園林學(xué)院老年人認(rèn)知健康研究團(tuán)隊(duì)，我們正在進(jìn)行綠色空間環(huán)境與認(rèn)知健康有關(guān)的課題研究，現(xiàn)誠邀您成為我們課題研究的志愿者，同我們一起努力，旨在優(yōu)化現(xiàn)有的綠色空間，為推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)戶外環(huán)境的功能性美化更新略盡綿薄之力。

您所填結(jié)果僅作學(xué)術(shù)研究之用，不會侵害您的權(quán)益和隱私，您可以真實(shí)反映您的情況和看法，非常感謝您的參與！（填寫說明：本問卷共分為四個(gè)部分，請您結(jié)合自己的實(shí)際情況進(jìn)行判斷，在您認(rèn)為最符合的選項(xiàng)中打“√”，您的答案沒有對錯(cuò)之分，請放心填寫。）

一、個(gè)人信息

1. 您的性別:

男女

2. 您的年齡:

60-65歲66-70歲71-75歲76-80歲81-85歲85歲以上

3. 您的文化程度:

小學(xué)及以下初中高中?？?/label>本科碩士及以上

4. 您退休前的職業(yè):

政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位人員專業(yè)人士（如教師/醫(yī)生）企業(yè)職員個(gè)體經(jīng)營服務(wù)業(yè)人員（服務(wù)員/司機(jī)等）工人（環(huán)衛(wèi)/建筑工人等）自由職業(yè)農(nóng)民

5. 您的戶口所在地:

城市農(nóng)村

6. 您的居住地地理位置:

7. 您的婚姻情況:

已婚離婚分居喪偶未婚

8. 您是否吸過煙?

否是

9. 您是否喝酒?

否是

10. 您現(xiàn)在平均每天的看電視時(shí)間:

1小時(shí)以內(nèi)/天1-2小時(shí)/天2-3小時(shí)/天3小時(shí)以上/天

11. 您現(xiàn)在平均每天的玩手機(jī)時(shí)間:

1小時(shí)以內(nèi)/天1-2小時(shí)/天2-3小時(shí)/天3小時(shí)以上/天

12. 您通常幾點(diǎn)睡覺？

請選擇

13. 您通常幾點(diǎn)起床？

請選擇

14. 您的睡眠質(zhì)量如何?

差一般好

15. 您有什么慢性病史?

16. 您平時(shí)的飲食類型是?

清淡素食主義重口

二、體力活動(dòng)（IPAQ中文版短卷）

1. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了劇烈的體力活動(dòng)，如搬（舉）重物、農(nóng)活、快速騎車、跑步、羽毛球、籃球、網(wǎng)球等球類運(yùn)動(dòng)、游泳、跳健身操、跳繩等。

有高強(qiáng)度體力活動(dòng)無高強(qiáng)度體力活動(dòng)

（1）在這其中一天，您通?；ǘ嗌贂r(shí)間在劇烈的體力活動(dòng)上？

＜0.5小時(shí)/次0.5-1小時(shí)/次1-2小時(shí)/次2-3小時(shí)/次＞3小時(shí)/次

2. 最近7天內(nèi)，您有幾天做了適度的體力活動(dòng)，如長時(shí)間搬（舉）輕的物品、騎行、跳扇子舞、交誼舞、乒乓球、太極（不包含走路）。

有適宜強(qiáng)度體力活動(dòng)無適宜強(qiáng)度體力活動(dòng)

（2）在這其中一天，您通?；ǘ嗌贂r(shí)間在適宜的體力活動(dòng)上？

＜0.5小時(shí)/次0.5-1小時(shí)/次1-2小時(shí)/次2-3小時(shí)/次＞3小時(shí)/次

3. 最近7天內(nèi)，您有幾天進(jìn)行了10分鐘以上的散步、步行？

有步行無步行

（3）在這其中一天，您通常花多少時(shí)間在步行上？

＜0.5小時(shí)/次0.5-1小時(shí)/次1-2小時(shí)/次2-3小時(shí)/次＞3小時(shí)/次

4. 最近7天內(nèi)，每天您有多久時(shí)間是坐著的？

＜2小時(shí)2-4小時(shí)4-6小時(shí)6-8小時(shí)8小時(shí)以上

5. 您通常在哪類景觀空間中進(jìn)行體力活動(dòng)？

濱水駁岸疏林草地硬質(zhì)廣場綠化步道城市街道

三、GDS量表——情緒與幸福感（須由他人輔助問答）

1. 你對生活基本上滿意嗎?

是否

2. 你是否已經(jīng)放棄了許多活動(dòng)和興趣?

是否

3. 你是否覺得生活空虛？

是否

4. 你是否常感到厭倦？

是否

5. 你是否大部分時(shí)間精力充沛？

是否

6. 你是否害怕會有不幸的事落到你頭上？

是否

7. 你是否大部分時(shí)間感道幸福？

是否

8. 你是否常感到孤立無援？

是否

9. 你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事？

是否

10. 你是否覺得記憶力比以前差？

是否

11. 你覺得現(xiàn)在生活很愜意？

是否

12. 你是否覺得像現(xiàn)在這樣生活毫無意義？

是否

13. 你是否覺得你的處境毫無希望？

是否

14. 你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)的多？

是否

15. 你集中精力困難嗎？

是否

四、認(rèn)知功能狀況（MMSE）（需由他人輔助問問題，每答對一題記一分，計(jì)算每小節(jié)的分?jǐn)?shù)勾選）

1. （定向力）（每答對一問記1分）

今年是哪一年？

現(xiàn)在是什么季節(jié)？

現(xiàn)在是幾月份？

今天是幾號？

今天是星期幾？

012345

2. （定向力）（每答對一問記1分）

你住在哪個(gè)??？

你住在哪個(gè)區(qū)？

你住在哪個(gè)街道？

咱們現(xiàn)在在哪里？

現(xiàn)在在第幾層樓？

012345

3. （記憶力）（每重復(fù)說出一種記1分）

我會告訴你三種東西（例如西瓜、鉛筆、皮球），我說完后，請你重復(fù)一遍并記住，待會還會問你

0123

4. （計(jì)算力）（每答對一問記1分）

100-7=？

93-7=？

86-7=？

79-7=？

72-7=？

012345

5. （回憶能力）（每答對一種記1分）

現(xiàn)在請說出我剛才告訴你的那三種東西？

0123

6. （命名能力）（每答對一種記1分）

（出示手表）請問這是什么東西？

（出示筆）請問這是什么東西？

012

7. （復(fù)述能力）（復(fù)述成功記1分）

我現(xiàn)在說一句話，請跟我重復(fù)一遍。（四十四只石獅子）

8. （閱讀能力）（閱讀成功記1分）

（閉上我的眼睛）請你念一念這句話，并按上面的意思做。

9. （三步命令）（每成功1個(gè)動(dòng)作記1分）

請您按我說的去做：“舉起您的右手，用右手拍拍左腿，用兩只手拍拍頭?！?br>

0123

10. （書寫能力）（成功則記1分）

請您寫出一句完整的話。

11. （結(jié)構(gòu)能力）（成功則記1分）

請您畫出右側(cè)的圖案。（&）

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