基于社區(qū)的預防老年人跌倒健康教育小組活動干預效果調(diào)查評估表

老年朋友，您好！

跌倒是威脅老年人健康的嚴重問題，為了解本地老年人跌倒發(fā)生情況及與跌倒相關(guān)的平衡功能、健康、患病、用藥和運動鍛煉情況，更好的預防老年人跌倒，提升老年人健康水平。我們設(shè)計了本調(diào)查問卷，請您如實提供各項信息，工作人員會幫助您完成此份調(diào)查問卷。占用了你的寶貴時間，感謝你的支持和貢獻。


第一部分 基本情況
1. 您的姓名
2. 您的性別
3. 您的年齡
4. 同住情況
5. 照料方式
6. 拐杖/助行器使用情況
第二部分 運動鍛煉情況
7. 近半年內(nèi)，你有下列哪些身體活動習慣？(多選題)
第三部分 患病情況和用藥情況
8. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為心腦血管系統(tǒng)疾病(如：高血壓、心臟病、腦梗等)?
9. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些心腦血管系統(tǒng)疾?。?/legend>
10. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病(如：糖尿病、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎等)?
11. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾??？
12. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如：中樞/小腦/外周神經(jīng)系統(tǒng)病變,帕金森、癲癇等）？
13. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些神經(jīng)系統(tǒng)疾??？
14. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ纾郝璺?、哮喘、肺結(jié)核等）？
15. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些呼吸系統(tǒng)疾病？
16. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為肌肉骨骼系統(tǒng)疾病（如：骨質(zhì)增生頸椎病、腰椎間盤突出等）？
17. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些肌肉骨骼系統(tǒng)疾病？
18. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為精神障礙（如：抑郁癥、焦慮癥、癡呆等）？
19. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些精神障礙？
20. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為腫瘤（如：肺癌、胃癌等）？
21. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為眼疾（如：白內(nèi)障、青光眼、高度近視等）？
22. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些眼疾？
23. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為耳疾（如：中耳炎、耳聾等）？
24. 您被醫(yī)生診斷為以下哪些耳疾？
25. 您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務中心或以上級別的醫(yī)療機構(gòu)被醫(yī)生診斷為其他疾病（除上述所有疾病之外的疾?。?/legend>
26. 您最近三個月是否連續(xù)服用精神類藥物（如抗抑郁/焦慮藥、安眠藥等）？
27. 您服用了以下哪些精神類藥物？
28. 您最近三個月是否連續(xù)服用心血管藥物（如抗高血壓藥、利尿劑等）？
29. 您服用了以下哪些心血管藥物？
30. 您最近三個月是否服用其他藥物（除上述藥物類別）？
31. 您最近三個月連續(xù)服用以下哪些藥物？
第四部分 老年人跌倒相關(guān)知識態(tài)度行為
32. 您認為下列觀點正確嗎
  • 正確
  • 不正確
  • 不確定
年齡越大，跌倒風險越大。
跌倒可造成老年人死亡。
家中是老年人發(fā)生跌倒最多的地 點。
視力不良影響平衡功能，增加跌 倒風險。
患有某些疾?。ǜ哐獕骸⑿呐K病等）可增加跌倒風險。
突然坐起或站起可增加跌倒風險。
發(fā)生過跌倒的人，再次發(fā)生跌倒 可能性更大。
同時使用四種以上藥物，跌倒風險增加。
別人的拐杖可以直接拿來使用。
每天散步可以預防跌倒發(fā)生。
33. 下列觀點您是否同意？
  • 非常同意
  • 同意
  • 不知道
  • 不同意
  • 非常不同意
老年跌倒是可以預防的。
通過減少身體活動，可以避免跌倒發(fā)生。
使用拐杖是人衰老的表現(xiàn)。
跌倒后即使沒受傷， 也應告訴家人或醫(yī)生。
34. 過去三個月，您有下列行為嗎？
  • 一直
  • 經(jīng)常
  • 偶爾
  • 從不
主動了解預防跌倒的知識和技能
日常生活中，會注意預防發(fā)生跌倒
選購鞋時，會考慮其防滑性
早上起床時，先平躺一會兒，再坐一會兒，之后再下床活動。
洗澡時，使用防滑墊。
晚上上廁所開燈或使用小夜燈。
第五部分 日常生活能力量表
35. 日常生活能力量表（ADL）
  • 自己完全可以做
  • 有些困難
  • 需要幫助
  • 根本沒法做
  • 從未做過該項活動
使用公共車輛
行走
做飯菜
做家務
吃藥
吃飯
穿衣
梳頭、刷牙等
洗衣
洗澡
購物
定時上廁所
打電話
處理自己錢財
第六部分 老年人跌倒效能量表
36. 老年人跌倒效能量表
  • 一點信心也沒有
  • 有點信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
打掃房間
穿脫衣服
準備簡單的飯菜
洗澡
購物
從椅子上站起來或坐下
爬樓梯
接聽電話
拜訪親友
參加社會活動
散步
伸手拿高過頭頂?shù)臇|西
在滑的路面上行走
在擁擠的人群中行走
在不平整的路面上行走
上下斜坡
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