留守兒童調(diào)查問卷

您好，這是一份關(guān)于本地社區(qū)中心小學(xué)留守兒童狀況的問卷調(diào)查，請如實填答您提供的情況，對調(diào)查和結(jié)果很有用，我們將對您的回答保密，也不會用于其他目的占用您寶貴的時間，我們向您表示衷心的感謝！

1. 您的姓名

2. 您的性別

男女

3. 您的年齡

4. 您的民族

5. 您的戶籍地＿＿?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）＿＿市＿＿縣（區(qū)/旗）

6. 您和誰生活在一起

爸爸媽媽婆婆爺爺/外公外婆叔姑姨等親戚自己住

7. 和他們生活在一起，平時是否和他們有矛盾

經(jīng)常有偶爾有幾乎沒有沒有

8. 平時和他們有矛盾，您怎樣處理矛盾？

吵架悶不吭聲向他人訴苦其他方式

9. 現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況

比在父母家時好與在父母家一樣比在父母家差

10. 幫忙做家務(wù)情況

經(jīng)常做偶爾做一些不做

11. 您每月的生活費是多少

少于50元50---70元70---100元100元以上

12. 家里有電腦嗎

有沒有

13. 家里的主要通訊方式

安裝有座機家人有手機借別人電話聯(lián)系自己有手機

14. 生活方面，您更希望

能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷有很多朋友可以和大家一起分享快樂希望可以吃的更好一點，穿的更好一點希望不被學(xué)校束縛

15. 你的心理狀況

開朗內(nèi)向任性暴躁柔弱

16. 父母一般多長時間回來一次？

一個月---三個月三個月---半年半年--一年一年以上

17. 您多長時間沒有見到父母了？

一個月近半年一年其他

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