老年人健康狀況的調(diào)查表

1、總體來講，您的健康狀況是:

①非常好②很好③好④一般⑤差

2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是:

①比1年前好多了②比1年前好一些③跟1年前差不多④比1年前差一些比1年前差多了比1年前差多了

3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?

(1)重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運動等:①限制很大②有些限制③毫無限制

(2)適度的活動。如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(3)手提日用品。如買菜、購物等:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(4)上幾層樓梯:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(5)上一層樓梯;

①限制很大②有些限制③毫無限制

(6)彎腰、屈膝下蹲:

①限制很大②有些限制3③毫無限制

(7)步行1500米以上的路程:

①限制很大②有些限制毫無限制

(8)步行1000米的路程:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(9)步行100米的路程:

①限制很大②有些限制③毫無限制

(10)自己洗澡、穿衣:

①限制很大②有些限制③毫無限制

4、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

(1)減少了工作或其他活動時間:

①是②不是

(2)本來想要做的事情只能完成一部分:

①是②不是

(3)想要干的工作或活動種類受到限制:

是不是

(4)完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力):

①是②不是

5、在過去4個星期里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因(如壓抑或憂慮)而出現(xiàn)以下這些問題?

(1)減少了工作或活動時間:

是不是

(3)干事情不如平時仔細:

是不是

6、在過去4個星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

①完全沒有影響②有一點影響③中等影響④影響很大⑤影響非常大

7、在過去4個星期里，您有身體疼痛嗎?

①完全沒有疼痛②有一點疼痛③中等疼痛4嚴重疼痛⑤很嚴重疼痛

8、在過去4個星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?

完全沒有影響有一點影響中等影響影響很大影響非常大

9、以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的?

(1)您覺得生活充實:

①所有的時間②大部分時間③比較多時間④一部分時間⑤小部分時間⑥沒有這種感覺

(2)您是一個敏感的人:

①所有的時間②大部分時間③比較多時間④一部分時間⑤小部分時間⑥沒有這種感覺(權(quán)重或得分依次為1，2，3，4，5，6)

(3)您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來:

①所有的時間②大部分時間③比較多時間④一部分時間⑤小部分時間⑥沒有這種感覺(權(quán)重或得分依次為1，2，3，4，5，6)

(4)您的心理很平靜: