留守兒童調(diào)查問卷

此問卷調(diào)查對象是學生父母雙方外出務工或一方外出務工另一方無監(jiān)護能力，由代理監(jiān)護人負責監(jiān)護。一定要如實慎重填寫，謝謝！
1. 學生姓名
2. 類別
3. 誰無監(jiān)護能力？
4. 無監(jiān)護能力的家長姓名
5.  該兒童是否獨自一人居住？
6. 父親姓名
7. 務工所在地
8. 從事工作
9. 多長時間回家一次？
10. 聯(lián)系電話
11. 母親姓名
12. 務工所在地
13. 從事工作
14. 多長時間回家一次
15. 聯(lián)系電話
16. 代理監(jiān)護人姓名
17. 與監(jiān)護人關(guān)系（例如：祖孫關(guān)系、姑侄關(guān)系、姨甥關(guān)系、其他等）
18. 與留守兒童的關(guān)系是否融洽？
19. 代理監(jiān)護人聯(lián)系電話
20. 學習狀況（例如：優(yōu)秀、良好、合格、其他）
21. 心理健康狀態(tài)（例如：良好、一般、較差）
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