貴州省農(nóng)村老年人心理健康狀況調查問卷[貴陽]

尊敬的爺爺/奶奶：

       您好！感謝您抽出寶貴的時間參與本次問卷調查。

本調查旨在探討貴州省農(nóng)村老年人群負性心理情緒、生活質量及相關影響因素，進而為患者改善心理狀態(tài)、提高生活質量制定有針對性且適宜的健康管理方案和心理干預措施。

答案沒有對錯之分，不會對您造成任何不良影響。這種信息資料是其他人無法提供的，需要您親自提供，請您不要有所顧慮，根據(jù)您的實際情況真實地回答。我們會對您的回答嚴格保密。

衷心感謝您的合作！

祝您早日恢復健康！

                           知情同意書

項目名稱：貴州省農(nóng)村老年人心理健康狀況調查

        我同意參與本次調查。我已經(jīng)了解以下事項：

       參與本調查完全是自愿的；在調查的過程中我隨時可以退出，或收回以前我 提供的信息；只有本調查的研究者可以接觸我提供的信息；我提供的所有信息都 將被嚴格保密。

本人簽名：             愿意參加這項調查

1. 調查員：_________   專業(yè)：____________
您（老年人）居住的村/寨/鄉(xiāng)：(如：畢節(jié)市大方縣綠塘鄉(xiāng)牛場村)
1.您的姓名：
2.性別
5. 3.身高：_________ （厘米CM）  體重：_________（公斤Kg）
6. 4. 年齡：______歲（60歲以上）
5.民族：
6.宗教信仰：
7.婚姻狀況：
8.您現(xiàn)在的居住狀態(tài)是：
9.文化程度：
10.您以前的職業(yè):
11. 您是否被診斷患有慢性病或其他疾病
12.您是否有喝生水（自來水）的習慣？
13. 您自己生活可以自理嗎?
14.您主要的生活經(jīng)濟來源?（可多選 ）
15.健在子女人數(shù) : __（人）
16.您生活主要照顧者是:
17. 您家庭年收入:
18. 您的醫(yī)保付費方式:

19.您是否會說普通話：

20.您在看電視節(jié)目或者刷視頻時對所說的普通話能聽懂多少：

21.您在看電視節(jié)目時，對電視節(jié)目字幕能看懂多少：

22. 目前您吸煙嗎？
23. 目前您飲酒狀
24. 您所在社區(qū)的文娛組織情況:
一.在過去兩周您是否長時間受到下面癥狀的困擾：請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇最相符的答案.
  • 從來沒有
  • 有幾天
  • 剛超過一半天數(shù)
  • 接近每天
1.做任何事情都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2.情緒低落、抑郁或絕望
3.難以入睡；半夜會醒，或相反，睡覺時間過多
4.覺得疲倦或沒有活力
5.胃口極差或飲食過量
6.不喜歡自己—覺得自己做的不好，對自己失望或有負家人期望
7.難以集中精神做事，例如看報紙或看電視
8.其他人反映你行動或說話遲緩，或者相反，你比平?；顒痈?—— 坐立不安、停不下來
9.想到自己最好去死或者自殘
10.感覺心神不安、焦慮或者高度緊張
11.不能停止或控制擔心
12.為各種各樣的事情過度擔心
13.難以放松
14.感覺非常煩躁而難以坐住
15.變得易惱火
16. 害怕發(fā)生可怕的事情

二.以下是人們有時出現(xiàn)的一些感受，請指出您具有這些感受的頻率，選擇最符合您自己情況的選項。

  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 一直
1.缺少別人的陪伴
2.沒有人可以求助
3.我是一個愿意交朋友的人
4.我感到被冷落
5.我感到和其他人疏遠了
6.我需要的時候，我能找到人陪我
7.我因為很少與別人來往而感到傷心
8.雖然身邊有人陪，但沒有人關心我
三.根據(jù)您目前的實際情況，選擇最符合的選項。
  • 完全沒問題
  • 有些困難
  • 很困難
  • 無法完成
1.穿衣
2.洗澡
3.行走
4.上廁所
5.吃飯
6.梳洗（洗臉刷牙）
7.打電話
8.購物
9.做飯菜
10.做家務
11.洗衣服
12.使用交通工具（如乘公共汽車）
13.吃藥
14.理財(處理自己的錢財)

四.下面能夠為您提供幫助或支持的事項，請根據(jù)您的現(xiàn)狀選擇和您的情況最相符的答案。

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1. 在我遇到問題時有些人(領導/親戚/同事)會出現(xiàn)在我的身旁
2. 我能夠與有些人（領導、親戚、同事）共享快樂與憂傷
3. 我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4. 在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5. 當我有困難時有些人(領導/親戚/同事)是安慰我的真正源泉
6. 我的朋友們能真正的幫助我
7. 在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8. 我能與自己的家庭談論我的難題
9. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10. 在我的生活中有些人（領導/親戚/同事）關心著我的感情
11. 我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
12. 我能與朋友們討論自己的難題

五.以下是關于你平時對自己的一般看法，請根據(jù)您的實際情況，選擇最符合您自己情況的選項。

  • 完全不正確
  • 有些正確
  • 多數(shù)正確
  • 完全正確
1.如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2. 即使別人反對我，我仍然有辦法取得我想要的
3.對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
4.我自信能有效地應付任何突如其來的事情
5. 以我的才智，我定能應付意料之外的情況
6.如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜的面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力
8.面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
9.有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法
10.無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應付自如

六.A請您根據(jù)過去的四周內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項。

  • 極好
  • 非常好
  • 好
  • 一般（不好不壞）
  • 差
1.總體而言，你認為你的健康狀況如何?

B.下列項目是您在日常生活中可能進行的活動。以您目前的健康狀況，您在進行這些活動的時候是否受到限制？如果是，程度如何？

  • 很大限制
  • 一些限制
  • 沒有限制
2.中等強度活動諸如搬桌子、打太極拳等
3.上幾層樓梯

C.在過去四周里的日常生活里，您有多長時間，因為身體原因

  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 有些時間
  • 偶爾
  • 從來沒有
4.使您想做的事（包括日常生活和家務勞動）只能完成一部分
5.您日?；顒拥姆N類受到限制

D.在過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為情緒原因

  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 有些時間
  • 偶爾
  • 從來沒有
6.在過去四周，使您想做的事（包括日常生活和家務勞動）只能完成一部分
7.在過去四周，做事不如往常細心
8.在過去四周，您身上的（關節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動或家務勞動等?

E.這些問題是過去的四周里您的感覺，請選出一個最接近您感覺的答案。在過去的四周的日常生活里，您有多長時間：

  • 所有時間
  • 大部分時間
  • 有些時間
  • 偶爾
  • 從來沒有
9.在過去四周，你感到心平氣和的時間？
10.在過去四周，你精力充沛有多長時間？
11.在過去四周，你有多長時間感到心情不好，悶悶不樂？
12.在過去四周，你的健康狀況或情緒問題有多長時間干涉你的社交活動（像訪友，親戚等）?

七.通過下列問題，我們想了解您對您現(xiàn)在生活的看法，選擇表示你這些方面的滿意程度。

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 不太同意
  • 不確定
  • 有點同意
  • 同意
  • 完全同意
1.就大多數(shù)方面，我的生活與我的理想接近
2.我生活的狀況良好
3.我對我的生活很滿意
4. 目前為止，我已經(jīng)得到了生活中我期望得到 的重要東西
5.假如我能重新活一次，我?guī)缀醪粫プ鋈魏?改變
八.以下是關于你平時對自己的一般看法，請根據(jù)您的實際情況，選擇最符合您自己情況的選項。
  • 完全不同意
  • 有點不同意
  • 無所謂
  • 有點同意
  • 完全同意
1 當人們年紀越來越老，他們更有能力處理好生活中的問題
2 年老是一種優(yōu)勢
3 老年時光是孤獨的
4 智慧隨年齡而增長
5 變老也有許多令人愉快的事
6 老年是生命中令人沮喪的時期
7 在任何年齡進行鍛煉都是很重要的
8 變老比我想象的要輕松
9 上年紀后，我發(fā)現(xiàn)越來越難談論自己的感受
10 老了之后，我更加接受自己了
11 我不覺得自己老
12 在我看來，老年就是喪失的時光
13 年齡并不代表我的身份
14 我現(xiàn)在的精力比我預計自己這個年齡時候的要好
15 上年紀之后，我漸漸喪失了身體的獨立能力
16 身體健康問題并不妨礙我做自己想做的事
17 老了以后，我發(fā)覺更難交到新朋友了
18 把我的經(jīng)驗傳授給年輕人是非常重要的
19 我認為自己的生活跟別人的不同
20 由于我是個老人，所以覺得自己不屬于社會
21 我想為年輕人樹立一個好榜樣
22 因為我的年齡，我感到我被排斥在一邊
23 我的健康比我預計這個年齡時候的要好
24 通過鍛煉我盡可能使自己保持強壯和有活力

九、請選擇或填寫最符合您最近1個月睡眠實際情況的答案

1.近1個月，晚上上床通常是_____點鐘。（注意填寫格式是晚上時間19、20、21、22、23、24、1）
2.近1個月，從上床到入睡通常需要_____分鐘。（注：根據(jù)實際情況填寫，1小時填60、2小時填120......）
3.近1個月，早上通常____點起床。
4.近1個月，每夜通常實際睡眠___小時（不等于'臥床'躺在床上未睡著的時間,如22:00上床，23:00睡著，早上7:00起床，則實際睡眠時間為8小時）。
5.近1個月，是否因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無
  • ＜1 次/周
  • 1 -2 次/周
  • ≥3 次/周
a . 入睡困難（30 分鐘內(nèi)不能入睡）
b. 夜間易醒或早醒
c . 夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e . 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做惡夢
i. 疼痛不適
j.其他影響睡眠的事情
6.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質量
7.近1個月，您用藥物催眠的情況
8.近1個月，您常感到困倦嗎
9.近1個月，您做事情的精力不足嗎

以下問卷由老年人的主要照顧者填寫（*兩個老人互相照顧，互填）

十.請在以下各問題中選擇符合您實際情況的答案。

  • 沒有
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1.您是否認為，您所照料的病人會向您提出過多的照顧要求
2.您是否認為，由于護理病人會使自己時間不夠
3.您是否認為，在照料病人和努力做好家務及工作之間您會感到有壓力
4.您是否認為，因病人的行為而感到為難
5.您是否認為，由病人在您身邊而感到煩惱
6.您是否認為，病人已經(jīng)影響到您和您家人與朋友間的關系
7.您對病人的將來感到擔心嗎
8.您是否認為，病人依賴于您
9.當病人在您身邊時，您感到緊張嗎
10.您是否認為，由于護理病人，您的健康受到影響
11.您是否認為，由于護理病人,您沒有時間辦自己的私事
12.您是否認為，由于護理病人，您的社交受到影響
13.您有沒有由于病人在家，放棄叫朋友來家里的想法
14.您是否認為，病人只期盼著您的照料，您好像是他/她唯一可依賴的人
15.您是否認為，除了您的花費，您沒有余錢用于護理病人
16.您是否認為，您有可能花更多時間護理病人
17.您是否認為，開始護理以來，按照您自己的意愿生活
18.您是否希望能把病人留給別人來照料
19.您對病人有不知如何是好的情形嗎
20.您認為應該為病人做更多的事情是嗎
21.您認為在護理患者上您能做得更好嗎
22.綜合看來您怎樣評價自己在護理上的負擔
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