【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問卷
保育2404班，大家都愛這個(gè)班級(jí)！
歡迎大家來到2404班，經(jīng)過兩個(gè)星期的相處，大家希望這個(gè)學(xué)習(xí)園地帶給大家什么收獲呢?請(qǐng)你抽出一點(diǎn)時(shí)間，為建設(shè)我們共同的園地籌謀獻(xiàn)策吧！
一、環(huán)境衛(wèi)生篇
您的姓名：
1.吸二手煙的危害有（多選）( )
A.誘發(fā)肺癌。與吸煙者共同生活的女性，患肺癌的幾率比常人高出6倍
B.影響受孕。吸煙還會(huì)嚴(yán)重的損害女性的生育功能，導(dǎo)致女性受孕的幾率降低
C.影響長高。被動(dòng)吸煙可以引起呼吸道癥狀和疾病，并且影響正常的生長發(fā)育
D.致月經(jīng)失調(diào)。使月經(jīng)初潮推遲、經(jīng)期紊亂，更年期綜合征提前到來
E.變丑。吸煙女性的皮膚往往較為干澀、粗糙、彈性降低，皺紋多，面容憔悴，色澤帶灰
2.同意宿舍的同學(xué)吸煙嗎?( )
A.同意
B.不同意
3.如何保持宿舍的環(huán)境清新（ ）（多選）
A.貼好禁煙標(biāo)志，實(shí)現(xiàn)宿舍無煙
B.發(fā)現(xiàn)誰吸煙，達(dá)成共識(shí)把煙處理掉，并打掃宿舍一周
C..發(fā)現(xiàn)誰吸煙，達(dá)成共識(shí)把煙處理掉，吸煙者多交5元電費(fèi)
D.發(fā)現(xiàn)誰吸煙，達(dá)成共識(shí)把煙處理掉，吸煙者請(qǐng)所有室友喝奶茶
E.其他（填空）
4.當(dāng)宿舍里有人吸煙被發(fā)現(xiàn)，你愿意( )（單選）
A.一人吸煙，全宿舍承擔(dān)受罰
B.誰吸煙，誰承擔(dān)受罰
4.吸煙被罰，除了扣操行分，你還會(huì)挑( )（單選）
A.第1次發(fā)現(xiàn)抄《中學(xué)生日常行為守則》2次，第2次發(fā)現(xiàn)抄4次，以此類推。
C.第1次打掃教室衛(wèi)生一周，第2次打掃教室衛(wèi)生兩次，以此類推。按時(shí)打掃，被扣分當(dāng)天要重掃。
C.第1次寫檢討書300字，第2次寫檢討書600字，以此類推。并在講臺(tái)讀檢討書。
D.以上三個(gè)抽簽，抽到哪個(gè)就哪個(gè)。
5.飲酒也是學(xué)校禁止的。如果違反，除了扣操行分，你還會(huì)選（ ）（單選）
5.A.第1次發(fā)現(xiàn)抄《中學(xué)生日常行為守則》2次，第2次發(fā)現(xiàn)抄4次，以此類推。并寫承諾書，在班級(jí)承諾。
E.第1次打掃教室衛(wèi)生一周，第2次打掃教室衛(wèi)生兩次，以此類推。按時(shí)打掃，被扣分當(dāng)天要重掃。并寫承諾書，在班級(jí)承諾。
C.第1次寫檢討書300字，第2次寫檢討書600字，以此類推。并在講臺(tái)讀檢討書。
D.以上三個(gè)抽簽，抽到哪個(gè)就哪個(gè)。
6.根據(jù)學(xué)校衛(wèi)生檢查時(shí)間每天晚自習(xí)7點(diǎn)半到8點(diǎn)半，所以從星期天起，每天打掃時(shí)間為晚自習(xí)7點(diǎn)到7點(diǎn)半打掃教室，擺放好打掃工具，倒好垃圾。晚自習(xí)不能再扔垃圾到垃圾桶里。你是否清楚?（ ）
A.清楚
B,不清楚
7..教室衛(wèi)生包括有無垃圾，打掃工具有無擺放整齊，桌椅是否擺放整齊被扣分的，必須補(bǔ)掃1天。你清楚了嗎?（ ）
A.清楚
B.不清楚
二、紀(jì)律篇
8.以上課鈴為準(zhǔn)，遲到者，除了扣操行分，還要（ ）（單選）
A.第二天每節(jié)課都在在教室門口跟每一個(gè)人說“歡迎光臨”，說一天。
B.關(guān)于《我再也不遲到了》寫一篇300字小作文，在班級(jí)讀一讀。
C.遲到多少分鐘，交班會(huì)費(fèi)多少元
D.背誦關(guān)于珍惜時(shí)間的詩詞一首
9.上課專心聽課，不亂說話，不睡覺.。被老師點(diǎn)名批評(píng)，除了扣操行分，還要（ ）（單選）
A.要求上來講一則笑話，想辦法做到每個(gè)同學(xué)都能認(rèn)真聽你講。
B.被老師點(diǎn)名批評(píng)的，當(dāng)天到科任老師的辦公室打掃衛(wèi)生
C.做一份如何預(yù)防上課違紀(jì)的手抄報(bào)，貼出來。
D.什么課被點(diǎn)名，晚自習(xí)就上講臺(tái)講課10分鐘，歸納當(dāng)天的那節(jié)課的重點(diǎn)，班干拍錄像。
10.曠課是嚴(yán)禁的。累計(jì)曠課50節(jié)，教學(xué)校處分。曠課一節(jié)，除了扣操行分，你還會(huì)領(lǐng)受（）
A.承諾“我不會(huì)曠課了”100次。
B.中午放學(xué)以在我辦公室坐一節(jié)課再回去，并承諾“我不曠課了”20次。
C.為班級(jí)服務(wù)——“關(guān)電關(guān)窗”“開電腦 關(guān)電腦”等，一個(gè)星期。并承諾“我不曠課了”10次
D.以上三個(gè)隨機(jī)選一個(gè)。
三、學(xué)習(xí)篇
9.晚自修，你喜歡（ ）（多選）
A.每周畫畫一幅（自備圖畫本一本）
B.每周練字一版（自備字帖）
C.看紀(jì)錄片40分鐘，并記錄你紀(jì)錄片里的句子3——5句
D.寫讀書筆記一篇或者摘抄喜歡的段落
E.折紙、剪紙、刺繡等
F.都喜歡
10.對(duì)于按時(shí)完成作業(yè)，你有什么辦法?（ ）
A.準(zhǔn)備小本子，把每天計(jì)劃寫好。做一樣劃掉一樣。
B.準(zhǔn)備小鬧鐘和備忘錄。按鬧鐘提示做作業(yè)。
C.教室里粘貼黑板貼，科代表要在黑板貼上寫好作業(yè)。
11.做作業(yè)學(xué)習(xí)是自己的事情，你愿意自己負(fù)責(zé)嗎?（ ）
A.愿意
B.不愿意，要科代表公布名字在黑板貼上，老師監(jiān)督做完。
四、教室環(huán)境布置
11..想利用教室做些欄目，你喜歡（ ）
A.學(xué)習(xí)園地（專業(yè)知識(shí)欄）
B.作品展示欄（主要是繪畫和練字、摘抄等）
C.評(píng)比榜
D.相片墻
E.名言榜——每人輪流在上面寫一句自己喜歡的詩詞或名句。
12.你喜歡下面那句話，體現(xiàn)班級(jí)文化?（ ）
A.乘風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄海
B.沉舟側(cè)畔千帆過，病樹前頭萬木春
C.千淘萬漉雖辛苦，吹盡狂沙始到金
D讀書破萬卷，下筆如有神
E.有志者，事竟成
五、人際關(guān)系篇
13.開學(xué)到現(xiàn)在，同學(xué)的相處有沒有讓你感到特別困擾的問題?（單選）
A.有
B.沒有
14.最讓你困擾的人際關(guān)系問題是什么?（ ）
A.生活習(xí)慣不同
B.性格不和
C.私自拿自己的東西用
D.其他（填空）
班級(jí)不是我的，是大家的。如果大家希望自己在這三年里，能學(xué)好本領(lǐng)，能提升自己。先從紀(jì)律和衛(wèi)生做起，先從管理自己、與人好好相處做起。請(qǐng)大家認(rèn)真填寫問卷，美好班級(jí)有你一份！
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