三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診社區(qū)慢病管理調(diào)查問卷

尊敬的患者，您好！此問卷是想對(duì)您進(jìn)行慢性病相關(guān)方面的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果將有利于我們?nèi)揍t(yī)院在社區(qū)坐診的高年資護(hù)士更好的為您服務(wù)，感謝您參加此問卷調(diào)查，您的隱私我們不會(huì)泄漏。
第一部分：一般資料調(diào)查
1.性別：
2.年齡：___  歲
3.疾病診斷（可多選）：
4.您是哪年接受三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診的？___年
5.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診前，您是否入院接受治療？
6. 入院次數(shù)_________ 次/年  ； 住院花費(fèi)___元；累計(jì)住院日____________天
6.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診至今，您是否入院接受治療？
8.

入院次數(shù) ___次/年；住院花費(fèi)___元；累計(jì)住院日___天。

7.病程 ：
8.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診前，您的血壓、血糖控制情況？
9.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診至今您的血壓、血糖控制情況？
10.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診前您的慢病服藥費(fèi)用每年花費(fèi)多少？       元/年
11.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診前，您是否發(fā)生過相關(guān)并發(fā)癥？
12.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診至今，您是否發(fā)生過相關(guān)并發(fā)癥？
13.三甲醫(yī)院高年資護(hù)士給予您居家指導(dǎo)次數(shù)？___  次
14.您是否使用智能穿戴設(shè)備：
15.您是否建立檔案：
16.您是否有家庭醫(yī)生簽約？
第二部分：三甲醫(yī)院高年資護(hù)士坐診社區(qū)服藥依從性
Morisky 服藥依從性量表
1a）是否有忘記服藥的情況？（坐診前）
1b）是否有忘記服藥的情況？（坐診后）
2a）是否有不按時(shí)服藥？(坐診前)
2b）是否有不按時(shí)服藥？(坐診后)
3a）自覺癥狀改善后是否停止使用藥物？(坐診前)
3b）自覺癥狀改善后是否停止使用藥物？(坐診后)
4a）服藥后自覺癥狀加劇時(shí)是否停止過用藥？(坐診前)
4b）服藥后自覺癥狀加劇時(shí)是否停止過用藥？(坐診后)
第三部分：慢性病生活質(zhì)量量表
1a.您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量?(坐診前)
1b.您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量?（坐診后）
2a.您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?(坐診前)
2b.您對(duì)自己的健康狀況滿意嗎?（坐診后）
3a.您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?(坐診前)
3b.您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?（坐診后）
4a.您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?(坐診前)
4b.您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?（坐診后）
5a.您覺得生活有樂趣嗎?(坐診前)
5b.您覺得生活有樂趣嗎?（坐診后）
6a.您覺得自己的生活有意義嗎?(坐診前)
6b.您覺得自己的生活有意義嗎?（坐診后）
7a.您能集中注意力嗎?(坐診前)
7b.您能集中注意力嗎?坐診后）
8a. 日常生活中您感覺安全嗎?(坐診前)
8b. 日常生活中您感覺安全嗎?（坐診后）
9a.您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎?(坐診前)
9b.您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎?（坐診后）
10a.您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?(坐診前)
10b.您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎?（坐診后）
11a.您認(rèn)為自己的外形過得去嗎?(坐診前)
11b.您認(rèn)為自己的外形過得去嗎?（坐診后）
12a.您的錢夠用嗎?(坐診前)
12b.您的錢夠用嗎?（坐診后）
13a.在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?(坐診前)
13b.在日常生活中您需要的信息都齊備嗎?（坐診后）
14a.您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎?(坐診前)
14b.您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎?（坐診后）
15a.您行動(dòng)的能力如何?(坐診前)
15b.您行動(dòng)的能力如何?（坐診后）
16a.您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎?(坐診前)
16b.您對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎?（坐診后）
17a.您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎?(坐診前)
17b.您對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎?（坐診后）
18a.您對(duì)自己的工作能力滿意嗎?(坐診前)
18b.您對(duì)自己的工作能力滿意嗎?（坐診后）
19a.您對(duì)自己滿意嗎?(坐診前)
19b.您對(duì)自己滿意嗎?（坐診后）
20a.您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎?(坐診前)
20b.您對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎?（坐診后）
21a.您對(duì)自己的性生活滿意嗎?(坐診前)
21b.您對(duì)自己的性生活滿意嗎?（坐診后）
22a.您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?(坐診前)
22b.您對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎?（坐診后）
23a.您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎?(坐診前)
23b.您對(duì)自己居住地的條件滿意嗎?（坐診后）
24a.您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?(坐診前)
24b.您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?（坐診后）
25a.您對(duì)自己的交通情況滿意嗎?(坐診前)
25b.您對(duì)自己的交通情況滿意嗎?（坐診后）
26a.您有消極感受嗎?(如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)(坐診前)
26b.您有消極感受嗎?(如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁)（坐診后）
第四部分：慢性病自我管理研究測(cè)量表

1a.慢病自我效能(坐診前)

我們想知道您在特定活動(dòng)的自信度如何。以下每個(gè)問題中，請(qǐng)選擇最合適的數(shù)字來反映您目前能有效的完成相應(yīng)任務(wù)的自信度。

完全無自信 →完全自信

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.1 您有多大信心，不讓所患疾病所產(chǎn)生的疲勞影響您想做的事情？
1.2 您有多大信心，不讓因所患疾病引起的軀體不舒服或者疼痛影響您想做的事情？
1.3 您有多大信心，不讓因所患疾病引起的情緒低落影響您想做的事情？
1.4 您有多大信心，不讓您現(xiàn)有的任何其 他癥狀或者健康問題影響您想要做的事情？
1.5 您有多大信心，我自己采取措施來管理疾病，以減少看病的次數(shù)
1.6 您有多大信心，不但遵循醫(yī)囑服藥， 而且注意飲食、加強(qiáng)鍛煉，通過改善生活方式來降低疾病對(duì)日常生活的影響

1b.慢病自我效能(坐診后)

我們想知道您在特定活動(dòng)的自信度如何。以下每個(gè)問題中，請(qǐng)選擇最合適的數(shù)字來反映您目前能有效的完成相應(yīng)任務(wù)的自信度。

完全無自信 →完全自信

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.1 您有多大信心，不讓所患疾病所產(chǎn)生的疲勞影響您想做的事情？
1.2 您有多大信心，不讓因所患疾病引起的軀體不舒服或者疼痛影響您想做的事情？
1.3 您有多大信心，不讓因所患疾病引起的情緒低落影響您想做的事情？
1.4 您有多大信心，不讓您現(xiàn)有的任何其 他癥狀或者健康問題影響您想要做的事情？
1.5 您有多大信心，我自己采取措施來管理疾病，以減少看病的次數(shù)
1.6 您有多大信心，不但遵循醫(yī)囑服藥， 而且注意飲食、加強(qiáng)鍛煉，通過改善生活方式來降低疾病對(duì)日常生活的影響

2a.慢病自我行為管理(坐診前）

2.1a  身體鍛煉(坐診前)
在過去的一周，您花了多少時(shí)間（一 個(gè)星期的累計(jì)時(shí)間）做以下的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)

  • 沒有
  • 少于30分鐘
  • 30-60 分鐘
  • 1-3 小 時(shí)
  • 3小時(shí) 以上
2.1.1 關(guān)節(jié)伸展鍛煉或抬舉重物等運(yùn)動(dòng) （大范圍的運(yùn)動(dòng)，舉重等）
2.1.2 散步
2.1.3 游泳或者水上運(yùn)動(dòng)
2.1.4 騎自行車（包括騎固定的自行車鍛煉器材）
2.1.5 其他耗氧鍛煉活動(dòng)（爬樓梯，健美 操，廣場(chǎng)舞，太極拳，健身鍛煉）
2.1.6 其他有氧運(yùn)動(dòng)，具體是：

2b.慢病自我行為管理(坐診后）

2.1b身體鍛煉(坐診后）
在過去的一周，您花了多少時(shí)間（一 個(gè)星期的累計(jì)時(shí)間）做以下的各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)

  • 沒有
  • 少于30分鐘
  • 30-60 分鐘
  • 1-3 小 時(shí)
  • 3小時(shí) 以上
2.1.1 關(guān)節(jié)伸展鍛煉或抬舉重物等運(yùn)動(dòng) （大范圍的運(yùn)動(dòng)，舉重等）
2.1.2 散步
2.1.3 游泳或者水上運(yùn)動(dòng)
2.1.4 騎自行車（包括騎固定的自行車鍛煉器材）
2.1.5 其他耗氧鍛煉活動(dòng)（爬樓梯，健美 操，廣場(chǎng)舞，太極拳，健身鍛煉）
2.1.6 其他有氧運(yùn)動(dòng)，具體是：

2.2a認(rèn)知癥狀管理(坐診前)

當(dāng)您情緒低落、疼痛或有其他不舒服時(shí)，經(jīng)常采取下列措施來應(yīng)付這些癥狀嗎？

  • 從不
  • 幾乎不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
  • 總是
2.2.1 從心理上假裝這些癥狀不存在
2.2.2 把癥狀想象成暖和、麻木的感覺
2.2.3 做游戲，干活或者唱歌來轉(zhuǎn)移注意力，從不舒服的癥狀上轉(zhuǎn)移開來
2.2.4 做漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng)
2.2.5 做一些想象或引導(dǎo)性想象活動(dòng)，如想象自己身處其他地方
2.2.6 自己鼓勵(lì)自己， 以積極的方式與自己談話

2.2b認(rèn)知癥狀管理(坐診后)

當(dāng)您情緒低落、疼痛或有其他不舒服時(shí)，經(jīng)常采取下列措施來應(yīng)付這些癥狀嗎？

  • 從不
  • 幾乎不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
  • 總是
2.2.1 從心理上假裝這些癥狀不存在
2.2.2 把癥狀想象成暖和、麻木的感覺
2.2.3 做游戲，干活或者唱歌來轉(zhuǎn)移注意力，從不舒服的癥狀上轉(zhuǎn)移開來
2.2.4 做漸進(jìn)性肌肉放松運(yùn)動(dòng)
2.2.5 做一些想象或引導(dǎo)性想象活動(dòng)，如想象自己身處其他地方
2.2.6 自己鼓勵(lì)自己， 以積極的方式與自己談話

2.3a與醫(yī)生的溝通（坐診前）

當(dāng)您看病時(shí)，您是否經(jīng)常做下列事情

  • 從不
  • 幾乎不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
  • 總是
2.3.1 對(duì)于疾病有一些疑問，并且整理成一份問題清單，向醫(yī)生咨詢
2.3.2 問一些關(guān)于治療的想知道或不理解的問題
2.3.3 與醫(yī)生探討可能與所患疾病有關(guān)的問題

2.3b與醫(yī)生的溝通（坐診后）

當(dāng)您看病時(shí)，您是否經(jīng)常做下列事情

  • 從不
  • 幾乎不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 頻繁
  • 總是
2.3.1 對(duì)于疾病有一些疑問，并且整理成一份問題清單，向醫(yī)生咨詢
2.3.2 問一些關(guān)于治療的想知道或不理解的問題
2.3.3 與醫(yī)生探討可能與所患疾病有關(guān)的問題

第五部分：滿意度調(diào)查

高年資護(hù)士坐診社區(qū)前后您的滿意度？

1.坐診前
2.坐診后
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