營養(yǎng)和心理項(xiàng)目一般情況及知信行調(diào)查表（LX首次篩查）

您好，非常感謝您能抽出時(shí)間完成這份問卷調(diào)查，本次問卷大約耗費(fèi)您5-6分鐘的時(shí)間，問卷所得資料僅供調(diào)查研究使用，結(jié)果只作綜合分析，不作個(gè)人比較，且承諾對(duì)您的資料均嚴(yán)格保密。如您同意調(diào)查，請(qǐng)您如實(shí)填寫問卷，感謝您對(duì)本次調(diào)查的配合與支持！
1. 調(diào)查員：_________
一、患者基本情況
2. 姓名：_________    性別：____   年齡：___歲   聯(lián)系方式：____________   
身高：____cm         體重：____kg                       填寫時(shí)間：______年____月____日
3. 民族
4. 您的登記號(hào)：
5. 您的治療方式
6. 此次調(diào)查時(shí)間
7. 您的戶籍類型
8. 您的職業(yè)：
9. 您的文化程度：
10. 您的婚姻狀況：
11. 您的醫(yī)療保險(xiǎn)形式：
12. 您是否吸煙：
13. 吸煙數(shù)量：_____支/天。    
14. 您是否飲酒：
15. 飲酒量：_____兩/天 
16. 請(qǐng)您回憶下過去一年中您以下食物攝入情況：
  • 從不吃
  • 每月不少于1次
  • 每月1-3次
  • 每周1-2次
  • 每周 3-4次
  • 每周5-6次
  • 每天1次
  • 每天2次
  • 每天3次及以上
食用饅頭、米飯等主食的次數(shù)
食用雞蛋/鴨蛋/鵝蛋的次數(shù)
食用牛奶/酸奶/奶粉的次數(shù)
食用豬肉/牛肉/雞肉等肉類、魚蝦等海鮮的次數(shù)
食用豆腐、豆皮等豆制品的次數(shù)
食用各類蔬菜的次數(shù)
17. 您是否患有其他疾?。?/legend>
18. 您是否接觸過肺結(jié)核患者
19. 接觸時(shí)間：
20. 接觸方式：
21. 您的月收入大概是：
22. 您的家庭年總收入是       萬元？
23. 您的睡眠質(zhì)量如何？
24. 您的居住方式是：
25. 您的體育鍛煉頻率是：
26. 您經(jīng)常參加集體活動(dòng)嗎？
27. 您遇到煩惱或者困擾的問題會(huì)求助別人嗎？
28. 您有過焦慮或抑郁嗎？
29. 得了結(jié)核是否讓您難為情？
二、結(jié)核病防治知識(shí)知曉情況
30. 您聽說過結(jié)核病嗎？
31. 您認(rèn)為肺結(jié)核能傳染他人嗎？
32. 您認(rèn)為肺結(jié)核的主要癥狀有哪些？
33. 您知道肺結(jié)核主要的傳播途徑是哪種嗎？
34. 您知道如果懷疑自己得了肺結(jié)核，應(yīng)該去哪里診治嗎？
35. 您認(rèn)為肺結(jié)核患者堅(jiān)持規(guī)律用藥并完成規(guī)定的療程后能治好嗎？
36. 您認(rèn)為肺結(jié)核治好后還會(huì)傳染別人嗎？
37. 您認(rèn)為不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)掩口鼻，戴口罩能不能減少肺結(jié)核的傳播？
三、態(tài)度和行為
38. 您是否害怕患結(jié)核?。?/legend>
39. 如果您患有結(jié)核病，會(huì)對(duì)別人隱瞞嗎？
40. 如果您患有結(jié)核病，您認(rèn)為這會(huì)影響您的社會(huì)關(guān)系嗎？
41. 如果得了結(jié)核病，您是否會(huì)進(jìn)行治療？
42. 如果您不進(jìn)行治療，其原因是什么？
43. 您會(huì)在什么時(shí)候開始治療？
44. 如果您的同學(xué)、同事或朋友得了肺結(jié)核您會(huì)如何對(duì)待他？
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